L’Estomac et le Corset/Chapitre 4

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J.B. Baillières et fils (p. 45-98).


CHAPITRE IV

ÉTUDE CLINIQUE


La liste est longue des méfaits dont on a rendu le corset responsable. Mettant les choses au pire, bien des écrivains l’ont accusé de presque tous les maux dont souffrent les femmes. De ce chaos pourtant se sont dégagées des œuvres sérieuses, scientifiques, où nous puiserons largement pour l’édification de ce chapitre. Nous n’avons pas l’intention d’exposer tous les désordres que peut engendrer l’excès de constriction de la taille. (Dickinson en a compté quatre-vingt-quinze !) Nous nous attacherons à préciser ce que cette constriction peut produire sur la statique de l’estomac, nous inspirant des idées et des documents qu’a bien voulu nous confier M. Bouveret.

Nous ne saurions cependant mener à bien cette étude sans parler de l’influence du corset sur les organes qui avoisinent l’estomac. La compréhension de ce dernier point est même indispensable pour arriver à la notion claire de ses dislocations. Or, le corset déforme le thorax, déplace le foie, la rate et l’intestin. Nous commencerons donc par cette étude. Elle comprendra les articles suivants :

Article Ier. — Signes extérieurs de la compression du thorax.

Article II. — Action de la compression sur les viscères des hypocondres. Pathogénie des dislocations de l’estomac.

Article III. — Symptômes de ces dislocations.

Article IV. — Diagnostic et pronostic.

Article V. — Traitement.


ARTICLE PREMIER

SIGNES EXTÉRIEURS DE LA COMPRESSION DU THORAX


On a beaucoup écrit sur les déformations du thorax produites par le corset. Les plus intéressantes publications sur ce sujet sont dues à Cruveilhier, Hourman et Dechambre, Corbin, Charpy, etc. On trouvera des documents dans la plupart des traités d’anatomie. En 1887, J. Dickinson[1] a même essayé de déterminer la pression exercée sur le thorax par le corset, en glissant sous celui-ci un sachet à air communiquant avec un tube manométrique.

La meilleure description du thorax déformé par le corset est assurément celle de Hourman et Dechambre[2]. Ils admettent bien avec Cruveilhier que le thorax prend la forme d’un baril, mais ils signalent une déformation beaucoup plus caractéristique ; M. Bouveret et nous, l’avons retrouvée plus ou moins accusée chez toutes les femmes disloquées par le corset.

« Dans beaucoup de cas, disent ces auteurs, ce n’est pas précisément vers sa marge que la base de la poitrine se trouve resserrée, mais bien vers un niveau élevé au-dessus de cette marge de trois à quatre travers de doigt ; la marge elle-même, au lieu de rentrer dans la cavité abdominale, est au contraire déjetée en dehors, évasée, et le rebord des derniers cartilages vient faire une forte saillie sous les parties molles. De cette façon le thorax dans son ensemble serait plutôt comparable à ces vases antiques à pied élargi et séparé du reste par un col plus ou moins rétréci. »

À l’appui de cette description, Hourman et Dechambre ont publié une figure très caractéristique.

C’est au niveau des neuvième, dixième, onzième côtes que le corset produit son plus fort degré de constriction. Dans les mensurations que nous avons faites sur cent femmes, nous avons trouvé entre le périmètre au niveau de la quatrième ou cinquième côte et le périmètre au niveau des huitième ou neuvième une différence de six à dix centimètres au détriment du dernier. Il faut bien se souvenir d’ailleurs que les corsets modernes (nous parlons des corsets bien faits) sont plus courts qu’ils ne l’étaient autrefois ; ils commencent la constriction moins haut, au-dessous des seins qu’ils soutiennent sans les comprimer ; ils serrent donc surtout la base du thorax au niveau des dixième et onzième côtes.

Sillon costal de la neuvième à la onzième côte, avec fréquent évasement de la marge du thorax : tel est le premier stigmate du corset sur le tronc (fig. 5). Nous ne signalons que pour mémoire l’amaigrissement, l’atrophie de la paroi, consécutifs à des constrictions exagérées et prolongées. Ce que l’on voit plus fréquemment, c’est l’altération de la peau qui se ternit, prend une teinte sale et devient plus ou moins rugueuse.
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Figure 5
MONTRANT LA DÉFORMATION DU THORAX PAR LE CORSET
Fille de 27 ans ayant porté un corset serré.
Estomac vertical. Capacité un peu augmentée.
Pylore abaissé.
- - - - - - Bord inférieur du foie.


Le second stigmate important, c’est la diminution de l’angle xiphoïdien. Les côtes refoulées en dedans et en bas tendent à se rapprocher de la ligne médiane, à effacer l’espace xiphoïdien, pendant que leur courbure verticale s’accuse jusqu’à former une sorte d’angle en avant de la ligne axillaire. Dans un cas extrême, Engel a vu l’angle xiphoïdien réduit à la largeur d’un doigt. L’appendice peut disparaître sous les cartilages costaux. Ces modifications de l’angle xiphoïdien ont été bien étudiées par M. Charpy.

La constriction du thorax nuit-elle au fonctionnement des poumons et du cœur ? Est-elle capable, comme le disent Beau, Maissiat et d’autres, de modifier le type respiratoire normal au point de le transformer en type costo-supérieur ? On le croit généralement. Robin le soutenait encore en 1889 à la Société d’Anthropologie. Tous les hygiénistes ont cette même conviction. Sibson[3] déclare qu’il y a une diminution de l’expansion pulmonaire même avec les corsets des enfants, ou avec la compression la plus légère. Il admet d’autre part que l’expansion des côtes inférieures est bien plus empêchée que celle du diaphragme (que l’on a souvent trouvé plissé), ce que confirment les recherches de Mays[4] sur les Indiennes. Rappelons à ce propos une phrase de Leroy[5] : « Le corset représente la forme d’un cône dont la base est en haut et la pointe en bas, structure diamétralement opposée à celle de la poitrine, évasée du bas, rétrécie du haut. »

« Faible ou forte, dit Charpy, la constriction du corset a pour but et pour effet de rétrécir, d’annuler le thorax inférieur, métal ductile que l’on passe à la filière, au bénéfice du thorax supérieur qui doit concentrer les regards comme il concentre la respiration. »


ARTICLE II

ACTION DE LA COMPRESSION SUR LES VISCÈRES DES HYPOCONDRES
PATHOGÉNIE DES DISLOCATIONS DE L’ESTOMAC


Il semble fort simple d’établir l’action de la compression du corset sur les organes abdominaux. Le problème est plus complexe qu’il ne le paraît.

À côté de l’action pathogène de ce vêtement, viennent en effet se placer des causes adjuvantes, prédisposantes pour mieux parler ; ce sont les causes de débilitation des parois abdominales et de la tonicité du tractus intestinal : les grossesses, la neurasthénie, la maladie de Glénard.

Avant d’étudier la mécanique proprement dite du corset, nous devons éliminer le mode d’action de ces divers éléments ; montrer, en d’autres termes, que s’ils ont un rôle réel dans les déviations que nous voulons décrire, le corset, d’autre part, à lui seul, possède une efficacité incontestable dans ces dislocations.

Toute cause qui diminue la tonicité abdomino-intestinale facilite l’action spéciale du corset. Celui-ci ne vient alors qu’en seconde ligne ; il ne provoque pas, il exagère un état préexistant. Comme tel, il est déjà dangereux. Or, ces conditions se trouvent d’abord dans la grossesse, surtout dans le cas de grossesses répétées, dont l’influence est trop connue pour que nous y insistions.

Viennent ensuite la neurasthénie, l’entéroptose. Nous n’avons pas qualité pour discuter la valeur intrinsèque de ces deux termes. Quelle que soit d’ailleurs l’interprétation que l’on en donne, que l’on adopte les idées de M. Bouveret[6] ou celles de M. Glénard[7], un fait reste acquis, le seul qui nous importe : des troubles de la statique abdominale peuvent survenir, dont les principaux éléments sont : la flaccidité de l’abdomen, hypotase ; l’atonie et la ptôse des différents viscères, en particulier de l’estomac ; ce syndrome de l’entéroptose (Glénard), de l’atonie gastro-intestinale neurasthénique (Charcot, Bouveret) peut être primitif, exister en dehors de toute action prédominante ou antérieure du corset. C’est un point nettement élucidé par les travaux de MM. Bouveret et Glénard.

La dislocation abdominale et viscérale peut donc être primitive. Mais, ainsi que le fait observer M. Bouveret, il est certain que l’affection de Glénard est beaucoup plus commune chez la femme que chez l’homme. C’est que, chez la femme, aux deux causes procédant de la neurasthénie elle-même, la dilatation de l’estomac et l’amaigrissement, s’ajoutent deux autres causes extrinsèques plus communes encore et surtout bien plus efficaces, à savoir l’extrême distension de la paroi abdominale par les grossesses répétées et la constriction de la taille par l’abus d’un corset trop étroit et trop serré ».

Le corset est ici cause adjuvante, il continue ce qu’un autre agent a commencé. Mais souvent aussi c’est lui qui commence, lui qui est la cause première des dislocations splanchniques. C’est ce que nous devons prouver.

Quelle est donc l’action mécanique par laquelle le corset déplace les organes situés dans les hypocondres ?

Les résistances du thorax ne sont pas égales sur toute sa circonférence ; en arrière il est absolument rigide (colonne vertébrale) ; latéralement se trouve le maximum de sa souplesse, de sa flexibilité ; en avant il n’y a qu’une échancrure : elle joue son rôle en permettant aux côtes de se rapprocher davantage de l’axe du corps ; c’est aussi une sorte d’issue offerte aux organes qui, chassés de leur loge, tendent à s’ouvrir un chemin en avant dans la partie de la paroi dépourvue de côtes.

La compression va donc agir en déplaçant surtout les parties latérales du thorax. Elle peut se faire de deux manières différentes, suivant la nature des liens.

S’agit-il des cordons de jupes, comme cela se passe chez beaucoup de femmes du peuple ou de la campagne ; s’agit-il de la ceinture dont se servent bien des hommes, ou encore du ceinturon ? Dickinson et quelques autres auteurs affirment que ce mode de striction agit exactement comme le corset. Nous ne le croyons pas. La compression porte en effet immédiatement au-dessous de la dernière côte. Le foie, l’estomac, la rate sont donc refoulés vers la partie supérieure de la cavité abdominale et pris entre les liens et le diaphragme. Qu’il en résulte des malaises, surtout de l’estomac, chacun le sait. Quel est l’homme, porteur d’une ceinture ou d’un ceinturon, qui n’est obligé de les desserrer après un repas même peu copieux ? Mais qu’il en advienne un abaissement de l’estomac et du foie, nous ne le saurions admettre.

Le corset au contraire, comme nous l’avons dit, commence la striction du thorax au niveau de la neuvième côte (face supérieure du foie) et se rétrécit de plus en plus et rapidement jusqu’au-dessous de la douzième, pour aller s’évasant jusqu’à la crête iliaque, latéralement. En avant, le busc s’infléchit en suivant la courbe abdominale et, selon le genre de corset, descend plus ou moins bas au-dessous de l’ombilic.

Le foie et la rate, suivant la forme nouvelle imprimée au thorax, sont refoulés vers la partie médiane du corps et aussi en bas et en avant ; là, ils trouvent l’angle xiphoïdien, dans l’aire duquel ils cherchent à passer. Mais cet angle se rétrécit lui-même, et d’autre part le busc est là, formant une barrière rigide et compressive, refoulant en arrière et en bas les organes qui viennent

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Figure 6 (d’après Dickinson) Figure 7 (d’après Dickinson)
FORMES ET SITUATION NORMALES DU TRONC, DE L’ABDOMEN, DU FOIE ET DES ORGANES GÉNITO-URINAIRES.
P. Poumon. — F. Foie.
DÉFORMATION PAR LE CORSET

Poitrine soulevée et reportée en haut. Ventre plus proéminent. Déformation du foie.


faire une poussée derrière lui. Ils sont bien obligés de suivre la seule route qui leur reste ouverte : la cavité abdominale, où ils pénètrent en suivant la filière formée par le corset. En effet, tandis que la constriction resserre la partie la plus large de l’abdomen, la région ombilicale se dilate, est propulsée en avant ; l’aire la plus grande diminue, la plus petite grandit. Notre figure 7 le montre clairement.

En résumé, les organes situés dans les hypocondres sont pris entre trois forces expulsives : deux latérales, une antérieure ; en même temps qu’elles agissent perpendiculairement à la paroi, elles agissent aussi verticalement ; la résultante est oblique en bas et en dedans.

Au milieu de tout cela que devient l’estomac ? Qu’on veuille bien considérer la figure 8. Elle facilitera la compréhension de ce qui suit. L’estomac est saisi entre la rate et le foie, tous deux plus résistants que lui ; il est forcé de s’aplatir plus ou moins, et, pour récupérer son volume normal, il s’effile et bascule en bas, cherchant de l’espace dans la cavité abdominale, en même temps qu’il est refoulé à gauche par le foie, plus lourd et plus volumineux que la rate.

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Figure 8 (d’après Dickinson)
COUPE TRANSVERSALE DU THORAX AU NIVEAU DE L’ÉPIGASTRE

Telles sont les grandes lignes du mode d’action du corset. Nous devons, pour être clair et complet, revenir sur quelques particularités dignes d’intérêt et qui ont trait aux dislocations du foie, de la rate, de l’estomac et du rein droit.

Les déplacements du foie et surtout ses déformations par le corset ont été l’objet de nombreuses observations. Qui ne connaît les sillons tracés sur lui par les côtes ? Souvent, il n’y en a qu’un, large, sorte d’échancrure qui rappelle la forme du corset ; le fond en est parfois blanchâtre, grâce à l’épaississement du péritoine et de la capsule. « Plus le corset est porté dans un âge tendre, écrit Dickinson, plus le foie est affecté, puisqu’il est proportionnellement plus gros chez l’enfant <que chez l’adulte. » Il ajoute que le corset agit de trois manières, suivant la situation, le degré et la durée de sa constriction.

Murchison, Engel, Frerichs et tous les auteurs que nous avons cités, parlent de ces déformations. Engel a vu le bord tranchant du foie descendre « souvent » au-dessous des crêtes iliaques. La figure 7 donne une idée d’une déformation de ce genre. Corbin[8] prétend que le foie étant fixé surtout en arrière, c’est sa partie antérieure qui descend, de sorte que sa surface normalement supérieure devient antérieure et verticale. C’est, dit-il, un effet constant, même avec une striction minime. Il a vu souvent le foie comme coupé en deux par un vaste sillon que Engel a trouvé une fois aussi large que la main. Une partie était véritablement flottante. M. Glénard attribue ce fait à d’autres causes que le corset. « D’ailleurs, nous disait-il un jour, si j’admets parfaitement les déformations du foie par ce vêtement, il n’en est pas de même de son abaissement, qu’on trouve toutes les fois que cet organe a été le siège de fréquentes cogestions. Le lobe droit se déforme et s’abaisse ; on trouve ce signe en particulier chez un grand nombre d’hommes uricémiques. Je ne crois pas que l’action du corset sur le foie soit pathogène, sauf en ce qui concerne le lobe gauche ou épigastrique, celui qui recouvre l’estomac ; il force les malades à quitter le corset après le repas, lorsque leur foie est congéstionné à l’épigastre. »

Tout en adoptant pleinement les idées de M. Glénard, relativement au lobe gauche du foie, nous croyons aussi aux déplacements du foie par le corset, à son abaissement, admis par tous ceux qui se sont occupés de cette question.

Les déplacements de la rate sont moins importants et plus rares. Pourtant cet organe contribue au pincement de l’estomac entre deux plans résistants, particulièrement quand il est hypertrophié. Corbin en a signalé un exemple. C’est dans ces cas d’hypertrophie de la rate et du foie que l’estomac peut prendre une forme trouvée par M. Bouveret à l’autopsie d’une femme âgée (Observ. 1). « L’estomac, dit-il, était comprimé entre le lobe gauche du foie et la rate, l’un et l’autre très hypertrophiés. Cette compression était très aggravée par le corset, dont l’impression se voyait sur les côtes. L’estomac était réduit à l’état d’un cylindre vertical du volume et de la forme d’un côlon. La portion pylorique descendait au niveau de l’ombilic et formait un angle droit avec les trois autres quarts du grand axe vertical ». (Fig. 9 et 10.)

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Figure 9
SCHÉMA MONTRANT LA DÉFORMATION D’UN ESTOMAC PINCÉ ENTRE UN FOIE ET UNE RATE HYPERTROPHIÉS
O. Ombilic.

Il nous reste à examiner le prolapsus du rein droit. Nous disons du rein droit seulement, car c’est lui seul qui s’abaisse.

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Figure 10 (d’après un moulage en plâtre de Ziemssen)
ESTOMAC VERTICAL NON DILATÉ
mais présentant la même déformation, moins accusée, que celui de la fig. 9.

Jusqu’à l’apparition des travaux de M. Glénard, on considérait comme fort rare le prolapsus du rein ; quand on le trouvait, on pensait à la maladie du rein mobile. Or, néphroptose et maladie du rein mobile ne sont pas une seule et même chose ; on peut, comme le dit M. Glénard, avoir une néphroptose sans être malade, et avoir la maladie dite du rein mobile sans avoir de néphroptose. Il admet deux sortes de néphroptoses : l’une, secondaire, due à l’abaissement de la masse intestinale et à l’hypotase sous l’influence de l’amaigrissement ; l’autre, primitive, due au corset.

Bouchard l’explique par la congestion du foie, qu’il trouve toujours chez les gens à estomac dilaté. Or, c’est constamment à droite que l’on trouve l’ectopie rénale. Pourquoi ? Parce que, dit-il, c’est le foie qui le chasse de sa loge. Il admet d’ailleurs l’influence du corset : « On trouve l’ectopie du rein droit uniquement chez les dilatés dont le thorax est le siège d’une constriction habituelle à sa base, chez la femme et chez les militaires. Le corset et la ceinture empêchent le foie, lorsqu’il augmente de volume, de passer au-devant du rein. Or, si dix à quinze fois par an se produisent des poussées de congestion hépatique, on comprend facilement que le rein, refoulé peu à peu, se déplace consécutivement à l’élongation graduelle de ses attaches vasculaires. »

L’action du corset dans l’ectopie rénale est donc bien évidente et admise par tous. M. Bouveret la considère pourtant comme souvent beaucoup plus primitive que ne le veut M. Bouchard.

Il est un point sur lequel on n’a pas insisté. Si le foie pressait le rein simplement sur son pôle supérieur, tout en admettant qu’il puisse se déplacer par le mécanisme qu’indique Bouchard, son abaissement énorme, comme on le voit souvent, serait difficile à comprendre. Il faut, pour le chasser, quelque chose de plus. Ce quelque chose, la main le réalise quand, recherchant le rein par le procédé de M. Glénard, elle le projette en quelque sorte hors de sa loge en plongeant dans l’espace costo-iliaque. C’est un effet semblable que produit le corset ; il comprime cette même échancrure et transporte le rein sous le foie, tout en formant en arrière un plan rigide qui lui permet d’agir plus efficacement sur le rein.

Nous sortirions du cadre que nous nous sommes tracé si nous nous étendions plus longuement sur ces prolapsus viscéraux. Nous négligeons même complètement celui de l’intestin, nous bornant à faire observer que l’estomac, pendant les déplacements que nous allons décrire, doit forcément entraîner avec lui le côlon transverse. Ces faits ont été assez mis en lumière par les doctrines de M. Glénard pour que nous nous dispensions de nous y appesantir. Nous passons également sous silence l’action du corset sur le plan pelvien. Ce serait nous écarter absolument de notre sujet.

Nous avons vu l’estomac, pincé entre le lobe gauche du foie et la rate, forcé de fuir devant eux, de s’élonger et de basculer. Le fait est d’une compréhension facile et d’une grande simplicité. L’estomac dont la statique est modifiée, tend à reprendre une situation qu’il avait dans l’enfance et surtout pendant la vie intra-utérine : il s’adapte à l’espace qui lui est laissé libre.

On s’abuserait étrangement si l’on pensait qu’une constriction intense est nécessaire pour provoquer ces ptoses viscérales. Une pression minime est souvent suffisante, surtout quand elle est prolongée. La constriction de la taille au moment de la période de croissance est plus funeste encore : elle prépare les grandes dislocations.

Ouvrez un cadavre en laissant soigneusement en place tous les organes ; serrez le thorax en imitant la compression du corset ; vous voyez, sous le moindre effort, le foie, mécaniquement chassé de sa loge, se diriger en bas et en dedans, pousser la petite courbure et le pylore ; le tout, en bloc, se déplace à gauche. L’estomac oscille autour du cardia qui demeure fixe. Le fait se produit quand l’estomac est vide ; à plus forte raison s’il est alourdi par la masse alimentaire. Tel est le fait fondamental de l’abaissement de l’estomac par le corset. Tous ceux qui se sont occupés de cette question l’ont dû comprendre ainsi. Cruveilhier puis Corbin en parlent. Plus près de nous, on trouve la notion de la verticalité de l’estomac, due au corset, dans les travaux d’Arnould, Lévy, Dickinson, Charpy, Bouveret, etc., et enfin, en Allemagne, de Engel, Boas, Ewald, Ziemssen, Rosenheim, etc. Tous ont vu, sous l’influence du corset, l’estomac devenir vertical, le pylore s’abaisser, la grande courbure descendre plus ou moins au-dessous de l’ombilic. Mais aucun travail méthodique complet n’a paru, à notre connaissance, jusqu’à ce jour.

On peut cependant, d’après les données cliniques, ramener les troubles de la statique stomacale produits par le corset, à trois degrés :

1er degré (fig. 11, a et b). — Le grand axe est simplement dévié, se rapproche de plus en plus de la verticale. Le pylore s’abaisse un peu et se porte à gauche.

Figure 11
SCHÉMA REPRÉSENTANT LA MARCHE PROGRESSIVE DE LA DÉVIATION
0. Ombilic ;| Colonne vertébrale.

2e degré. — La verticalité se complète. L’abaissement du pylore augmente (fig. 11, c). À son union avec la petite courbure, il peut exister un coude plus ou moins accentué, gênant déjà l’évacuation de l’estomac (fig. 12}. Le pylore peut descendre très bas.

Figure 12
ESTOMAC VERTICAL CYLINDRIQUE (Moule en plâtre de Ziemssen).

« Il n’est pas rare, dit Ziemssen, de le trouver au promontoire. » La petite courbure est souvent à gauche de la colonne vertébrale (fig. 11, c, et figures suivantes). L’estomac peut rester petit ; mais sa forme est modifiée, il devient plus cylindrique, ressemble plus ou moins à un cœcum ; son agrandissement n’est qu’apparent ; le diamètre transverse diminue au profit de la hauteur de l’organe. Mais déjà cependant les tuniques de l’estomac peuvent commencer à se modifier. Il peut y avoir non seulement un estomac vertical, petit, descendant plus ou moins au-dessous de l’ombilic, mais un début d’ectasie (fig. 13 et 14). Cette forme nous mène à la suivante.

Figure 13
ESTOMAC VERTICAL EN PLACE (Ziemssen).
Commencement de poche sous-pylorique.

3e degré. — Le pylore peut ne pas s’abaisser davantage ; mais il se forme peu à peu au-dessous de son niveau une dilatation, poche pylorique ou sous-pylorique ; elle grandira progressivement, descendant de plus en plus dans l’abdomen jusqu’à pendre derrière le pubis. Notre schéma (fig. 15) montre par son pointillé le développement successif de cette ectasie de la région pylorique.

Figure 14
ESTOMAC VERTICAL CYLINDRIQUE
Dessiné d’après nature.

Comme le fait observer Ziemssen, à qui n’a point échappé la notion de cette poche, bien qu’il n’en parle pas explicitement, c’est la petite tubérosité (antrum pyloricum) qui, par sa situation la plus déclive, est de plus en plus chargée par le contenu stomacal, tandis que la grosse tubérosité (fundus), située à la partie supérieure, est déchargée d’autant. La petite tubérosité se distend progressivement, en même temps que se forme l’angle dont nous avons parlé, que représentent les figures 12, 13, 14, 16. « Il en résulte, dit Ziemssen, un fléchissement rectangulaire, souvent même acutangle, de la petite courbure au moment où elle arrive au pylore. »

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Figure 15
SCHÉMA DE LA FORMATION DE LA POCHE SOUS-PYLORIQUE
Le pointillé indique la progression de l’ectasie.
O. Ombilic. | Colonne vertébrale.


À mesure que se produit la distension inférieure, la grosse tubérosité perd de son volume (fig. 19, 20, 21). En même temps, des changements de structure peuvent se produire. La tunique musculaire se distend ; elle perd de sa tonicité. D’autres fois, au contraire, elle fournit au travail de dilatation des éléments nouveaux ; elle s’hypertrophie pour subvenir à l’énorme dépense d’énergie motrice dont l’estomac aura besoin pour vider sa poche pylorique.

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Figure 16 (d’après nature).
Le côté droit du thorax a été laissé schématisé pour montrer la déformation du thorax.

Ajoutons que les Allemands, Rosenheim entre autres, ont constaté et figuré des dislocations telles que le cardia lui-même se déplaçait : « Le cardia est disloqué en bas et à droite et en même temps le diaphragme opère une descente marquée. Le cardia se trouve alors près de la douzième vertèbre dorsale (fig. 20). »

La poche sous-pylorique se voit très bien sur la femme vivante si la paroi est amaigrie. Nous en avons cité un cas, page 28. M. Bouveret l’a maintes fois constatée.

En voici d’autres exemples :


OBSERVATION II

Dans ce premier cas, il s’agit d’une femme de trente-six ans, Madame B., dans l’histoire de laquelle nous trouvons un abus prolongé dû corset. Les troubles dyspeptiques qui l’ont amenée dans le service de M. Bouveret ont débuté vers l’âge de vingt ans. Ils existaient en réalité depuis l’âge de quinze ans ; à cette époque elle souffrait déjà de l’estomac, trois ou quatre heures après ses repas. Mais, à vingt ans, ces douleurs prirent une très grande acuité ; des vomissements survinrent, se renouvelant à peu près tous les deux jours, se produisant trois ou quatre heures après le repas de midi.

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Figure 17
ESTOMAC VERTICAL (2e degré). Demi-schéma d’après nature.
D. Déformation thoracique.

À l’âge de vingt-huit ans, hématémèse abondante. Depuis lors les douleurs ne se sont jamais calmées ; elles existaient dans l’hypocondre gauche avec irradiations à la région dorsale.

L’examen pratiqué au moment de son entrée fit constater l’existence d’une dilatation de l’estomac. Il existait, au niveau de l’épigastre, entre la pointe du sternum et l’ombilic, une dépression de la paroi abdominale, répondant à l’abaissement de la petite courbure. Cet abaissement était rendu évident par le péristaltisme de l’estomac : pendant les contractions de l’organe, la petite courbure se dessinait en relief à un travers de doigt au-dessus de l’ombilic. D’autre part le clapotement était perçu bien au-dessous de l’ombilic. La grande courbure était très abaissée. En somme, l’estomac avait la forme que représente la figure 16.

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Figure 18 (d’après nature).
ESTOMAC VERTICAL AVEC BILOCULATION.
D. Déformation du thorax, correspondant au rétrécissement de l’estomac. On voit les côtes déformées, faisant un angle en avant de la ligne axillaire ; elles sont très-inclinées en bas.

Ce dessin, pris sur nature, n’appartient pas à cette malade ; nous en parlons ici, car ces deux cas peuvent être rapprochés et nous pensons que la figure 16 est en quelque sorte la vérification du cas de Madame B.

Pour compléter l’histoire (résumée) de Madame B., nous devons ajouter que les accès de douleurs et de vomissements qui survenaient trois ou quatre heures après son repas de midi n’étaient pas dus à l’hyperchlorhydrie, ce que démontrèrent à M. Bouveret des analyses répétées du suc gastrique de cette malade. Il y avait plutôt de l’hypochlorhydrie.

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Figure 19 (d’après Rosenheim).
POSITION VERTICALE DE L’ESTOMAC, DE DIMENSIONS NORMALES.
Sa situation pendant le gonflement,
- - - - - - Bord inf. du foie.


OBSERVATION III

Il s’agit ici (fig. 16) d’une femme de cinquante ans, neurasthénique, morte dans le service de M. Bouveret, et qui jadis avait fait usage d’un corset serré. Les côtes en portaient l’empreinte. Elle avait de plus un relâchement notable de la paroi abdominale. L’estomac est vertical, sa petite courbure à gauche de la colonne ; une poche sous-pylorique descend largement au-dessous de l’ombilic, ayant entraîné avec elle le côlon. Il existe un coude accusé près du pylore.

La figure 13, tirée de Ziemssen, et la figure 14, dessinée d’après nature, représentent des formes analogues de dislocations, mais moins accusées. L’estomac est cylindrique, plus ou moins brusquement coudé près du pylore. Il en résulte une poche commençante.

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Figure 20 (d’après Rosenheim).
Dislocation totale d’un estomac normal. Gonflement artificiel. Le cardia est abaissé. Vaste poche sous-pylorique due au mouvement de bascule de l’estomac en bas, et plutôt à droite qu’à gauche.
- - - - - - Bord inf. du foie.


OBSERVATION IV

Nous rapprochons de ces cas l’histoire d’une malade de M. Bouveret. Madame J., trente-huit ans, a eu trois grossesses à terme en cinq ans. Elle porte depuis l’âge de dix-huit ans un corset qui a dû être fort serré, car il a laissé des traces évidentes de sa compression : empreintes de la peau, sillon sur les dernières côtes. L’estomac, déformé, est abaissé, vertical, dilaté. On note une dépression épigastrique prononcée ; la petite courbure est à près d’un travers de main de l’appendice xiphoïde ; la grande courbure, très abaissée, est à plus de dix centimètres au-dessous de l’ombilic. La percussion de l’estomac et l’excitation de la région pylorique provoquent la contraction de la paroi stomacale, qui détermine alors un soulèvement appréciable de la paroi abdominale. Celle-ci est flasque, relâchée, tombante et porte de nombreuses vergetures.

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Figure 21 (d’après Rosenheim).
ESTOMAC DILATÉ, INSUFFLÉ.
Cette figure montre une vaste dilatation sans dislocation ; le pylore est presque à sa place. Elle présente un heureux point de comparaison avec les estomacs dilatés et disloqués en même temps.

Cette malade était hyperchlorhydrique.

Le début de ses malaises datait de deux ans. À ce moment, elle vomissait trois à quatre heures après ses repas ; les vomissements n’étaient composés que d’un liquide aqueux, glaireux. Vinrent ensuite les douleurs, et enfin des vomissements alimentaires, trois à quatre heures après ses repas, prouvant qu’il y avait rétention gastrique, probablement par poche sous-pylorique.

Le traitement institué fut : régime azoté ; diminution des liquides. Ceinture de Glénard. Suppression du corset. Pas de bicarbonate de soude. Les phénomènes pénibles s’amendèrent ; la rétention gastrique disparut.


Ainsi, les déplacements de l’estomac peuvent se présenter sous trois degrés : simple verticalité ; abaissement plus ou moins marqué du pylore et tendance à la formation d’une ectasie sous-pylorique ; enfin, formation de cette ectasie.

Rosenheim distingue seulement deux sortes de déplacements : la situation verticale (Verticalstellung) et le « déplacement par en bas ». Il ajoute : « Il n’y a pourtant pas de séparation absolue entre les deux états, vu que, à l’origine, ils se confondent et souvent se combinent. »

Nous persistons donc à conserver nos trois degrés ; ils répondent à quelque chose de vrai, d’exact, au triple point de vue fonctionnel, pronostique et thérapeutique. C’est ce que nous essayerons de démontrer dans les articles suivants.


ARTICLE III

SYMPTÔMES DES DISLOCATIONS DE L’ESTOMAC


Nous subdivisons cet article en deux paragraphes :

A. — Signes physiques des dislocations de l’estomac.

B. — Troubles fonctionnels.


A. — Signes physiques des dislocations de l’estomac.

1° — Le premier et le deuxième degrés produisent peu de phénomènes appréciables. Qu’on veuille bien se reporter à la figure 11, a, b, ou aux figures 17 et 18. Il est facile de comprendre que, malgré sa verticalité, malgré l’abaissement de la grande courbure, l’estomac peut ne pas être agrandi, rester petit. C’est ainsi que l’ont décrit plusieurs auteurs. Comme nous l’avons déjà fait observer, l’agrandissement n’est qu’apparent ; l’estomac est plus long, mais moins large ; ces deux phénomènes se compensent. Il est donc possible, soit par la recherche du clapotage, soit par la percussion ou l’insufflation, de trouver un estomac à l’ombilic, chez la femme, sans qu’il soit dilaté.

On aura soin d’ailleurs, à l’aide des modes d’exploration que nous avons décrits, de rechercher avec exactitude la position de la petite courbure, du bord inférieur et du bord externe de l’organe ; on arrivera de la sorte à déterminer avec une approximation suffisante ses dimensions et sa situation.

Concurremment il faut rechercher les déplacements du foie, de son lobe gauche et du rein droit.

Concluons : chez une femme ayant porté de bonne heure un corset, ou peu longtemps mais serré, si, en même temps qu’une déformation des côtes, du foie ou un déplacement du rein, on trouve un estomac à l’ombilic ou même un peu au-dessous, il ne faut pas se hâter de conclure à une dilatation. Il faut minutieusement explorer pour savoir s’il ne s’agit pas simplement d’un estomac vertical et cylindrique. Rosenheim exprime la même opinion que nous.

2° — Le troisième degré fournit des signes plus caractérisés. Le premier qui frappe l’œil, c’est la dépression sterno-ombilicale. Ce signe peut s’observer déjà, mais à un degré moindre, dans la deuxième forme.

L’explication de ce phénomène est simple. À l’état normal, la paroi épigastrique est soulevée ou simplement soutenue par la paroi antérieure de l’estomac. Lorsque cet organe devient de plus en plus vertical et se dérobe vers l’hypocondre gauche, l’aire abdominale comprise, verticalement entre les lignes parasternales, horizontalement entre les lignes sous-xiphoïdienne et ombilicale, est vide ; elle s’aplatit sous la pression atmosphérique et produit cette dépression, constante et caractéristique. Celle-ci s’exagère et devient de la plus grande netteté quand la femme est debout, vue de profil, alors surtout qu’elle a de l’atonie abdominale et que son estomac tombant soulève la région sous-ombilicale et lui donne la forme d’une besace. Ce fait était très net dans un cas observé par M. Bouveret (voir page 80).

À ce premier signe se joint la présence de la grande courbure fort au-dessous de l’ombilic ; il suffit de la bien chercher pour la déterminer parfaitement. Elle devient d’ailleurs évidente pendant les crises de péristaltisme dont nous parlons plus loin. Le bruit de clapotage s’entend très bas.

Ces signes extérieurs, très précieux pourtant, ne suffisent pas toujours pour affermir le diagnostic. Il faut encore la connaissance des troubles fonctionnels déterminés par cette rupture de la statique et de la forme normales de l’estomac.


B. — Troubles fonctionnels.

Les troubles fonctionnels tiennent à plusieurs causes : les unes d’ordre purement mécanique, les autres d’ordre nerveux, réflexes ; d’autres enfin, ont trait aux modifications du chimisme et aux désordres de la nutrition générale. Tous se montrent avec des formes et une intensité très variables, suivant les sujets et surtout suivant le degré de la dislocation.

1° — Troubles mécaniques. — Ils sont dus aux modifications de la statique stomacale, aux variations de rapport entre les deux orifices de l’organe.

Dans les deux premiers degrés, souvent ils sont nuls.

Parfois, après le repas, les femmes ont un sentiment de gêne, de plénitude à l’épigastre, dû à la difficulté qu’éprouvé l’estomac pour se dilater sous la pression alimentaire, pour se faire sa place en quelque sorte au milieu des organes qui le compriment. Ce sont des troubles d’ordre banal. L’estomac n’a d’autre gêne que ce défaut d’expansion ; il n’éprouve, en effet, aucune peine pour se vider, comme le montrent les figures 11, b, c, et 17. Il n’y a pas encore de rétention gastrique. Néanmoins, l’estomac étant souvent petit en même temps que vertical, il peut se produire un fait entrevu déjà par M. Lévy. L’estomac se vide trop rapidement ; en effet, sous l’influence de la verticalité, le poids des aliments porte plutôt sur le pylore que sur la petite tubérosité. Sa capacité se trouvant d’autre part amoindrie, quelques inconvénients en résultent. Peut-être la chimification se fait-elle moins bien ; peut-être les aliments n’ont-ils plus le temps de s’imprégner des sucs gastriques et de subir une élaboration convenable avant de passer, prématurément peut-être encore, dans le duodénum.

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Figure 22 (d’après Ziemssen)
ECTASIE CONSIDÉRABLE. TENDANCE À LA VERTICALITÉ.

Ces troubles digestifs seraient donc d’un ordre absolument différent de ceux du troisième degré. En effet, dans le troisième degré, l’estomac se dilate au lieu de rester petit ; quand se développe cette poche sous-pylorique (fig. 15 et 22), dont la notion est ici capitale, alors se présente une série de phénomènes du plus haut intérêt.

Le pylore est situé à un niveau beaucoup plus élevé que le bas-fond, qui s’exagère de plus en plus à mesure que l’affection évolue. Dès ce moment, l’évacuation du contenu stomacal rencontrera de croissantes difficultés.

Cette évacuation est d’abord difficile, puis insuffisante ; la rétention gastrique devient d’autant plus prononcée que la poche sous-pylorique descend davantage au-dessous de l’ombilic. Elle s’accompagne de phénomènes qui la rendent très évidente.

Le clapotage existe à jeun, perceptible souvent bien au-dessous de l’ombilic. La pompe stomacale confirme le fait : à jeun, l’on retire un liquide plus ou moins abondant, riche en résidus alimentaires. Il se passe là un fait analogue à celui que détermine l’occlusion néoplasique du pylore. Dans la grande majorité des cas, M. Ziemssen n’a pas trouvé de rétention alimentaire. « Nous voyons donc, dit-il, que, malgré cet obstacle visiblement grand pour le péristaltisme de l’estomac, le chimisme, la digestion de l’estomac et l’expulsion de son contenu, peuvent rester dans un état normal et y restent habituellement. »

À ces symptômes s’ajoute le péristaltisme douloureux de l’estomac ; les femmes atteintes du troisième degré de la dislocation stomacale se plaignent de douleurs, d’espèces de coliques plus ou moins violentes, survenant en général trois ou quatre heures après les repas et s’accompagnant de contractions des parois de l’organe qui se dessine sous la peau, souvent avec une grande netteté quand celle-ci est amaigrie.

Ce phénomène est dû à la lutte de l’estomac qui, par de violentes contractions, par des ondulations énergiques et répétées, cherche à vider la poche sous-pylorique ; aussi les moyens thérapeutiques mis en œuvre contre celle-ci suppriment-ils le péristaltisme. La plupart des accès gastralgiques de la femme sont dus à cette évacuation imparfaite, difficile, douloureuse.

On constate parfois des vomissements.

Les autres sensations abdominales causées par la constante plénitude de l’estomac sont moins caractéristiques, mais habituelles. Ce sont des douleurs dorsales, lombaires, iliaques. Les malades accusent une sensation de tiraillement à l’épigastre, surtout pendant la marche. Tous ces phénomènes sont calmés par le décubitus horizontal ou par une ceinture soutenant les viscères prolabés.

Nous devons signaler ici un autre phénomène d’une extrême vulgarité ; on l’observe à tout instant, souvent sans se rendre compte de sa vraie cause. Il n’existe pas chez l’homme, du moins avec les caractères que nous allons exposer. Chez les femmes il est d’une fréquence très grande et les importune beaucoup. Il leur suffirait de se serrer moins pour en être délivrées. C’est du bruit de « glou-glou » que nous voulons parler.

Ce bruit a des caractères variés dans ses modulations ; il en possède aussi que nous pourrions presque dire invariables : ce sont ses rapports avec la respiration. Éliminons de suite les bruits (gargouillements, clapotements, etc.) qui se passent dans l’intestin, ou même ceux de l’estomac dus à des fermentations. Ces bruits n’ont pas ce caractère pathognomonique d’être rhythmés par la respiration, modifiés par la position de la patiente et par la compression de l’estomac.

Avant de donner l’explication de ce bruit de glou-glou, nous devons ouvrir une parenthèse à propos de l’estomac biloculaire.

L’estomac bilobé a été décrit par Sappey et Cruveilhier. M. Glénard lui consacre une note additionnelle dans son traité de l’entéroptose. « J’admets, dit-il, jusqu’à démonstration du contraire, que cette biloculation est un temps normal de la contraction physiologique de l’estomac pendant la digestion. » Depuis, M. Trolard a publié à Alger une note où il conclut franchement à l’action évidente de la constriction de la taille pour produire cette biloculation. Il discute la question de savoir si la séparation en deux poches résiste ou non à l’insufflation. Sappey, Cruveilhier, M. Glénard l’ont toujours vue s’effacer, mais M. Trolard jamais, quand il a eu affaire à des estomacs ayant « non des traces de séparation, mais une séparation bien nette ». Il ajoute : « Le sillon de séparation des deux lobes de l’estomac correspond toujours exactement au sillon du foie (corset), dont il n’est en réalité que le prolongement. »

Nous ne discuterons pas la question de principe ; notre expérience personnelle à ce sujet est insuffisante. Nous n’avons vu que deux estomacs biloculaires. L’un d’eux est représenté par la figure 18. Notre dessin ne rend même pas avec assez de vérité la biloculation qui était plus nette, mais se trouve bien au niveau du sillon costal D. Or, sur les deux estomacs que nous avons vus bilobés, la biloculation a cédé sous l’influence du gonflement par l’eau. Sur celui que représente la figure 18 on voyait pourtant après dilatation, une traînée blanchâtre persistante correspondant au sillon. On admettra sans peine avec nous qu’une pression, un frottement constants sur le même point de l’estomac, puissent provoquer une irritation locale, une sorte de contracture musculaire, de spasme des fibres circulaires à ce niveau et enfin la biloculation. Mais encore, nous refusât-on cette interprétation, qu’importé ? En l’espèce, il est indifférent que la biloculation persiste une fois le corset enlevé, si elle existe quand il est en place, et de cela nous sommes convaincu. L’observation que nous publions en est une preuve. Elle donne la clé de la nature de ces bruits, parfois violents et incommodes, qui affligent certaines femmes, en les accompagnant partout. Nous devons ce document à l’obligeance de notre Maître, M. Bouveret, qui a bien voulu s’en dessaisir en notre faveur.


OBSERVATION V

Mademoiselle X., vingt et un ans, porte un corset très serré depuis longtemps ; elle présente une déformation considérable de la base du thorax.

L’affection actuelle aurait débuté il y a trois ou quatre mois (?), à la suite d’une forte émotion causée par la mort de son père. Elle eut alors quelques troubles digestifs, du gonflement, du ballonnement après le repas ; puis apparut le bruit actuel, qui persiste malgré bien des traitements.

Elle est un peu pâle, anémique, amaigrie.

Son estomac est un type d’estomac déformé par le corset : dépression sterno-ombilicale prononcée, axe vertical, clapotement à quatre ou cinq travers de doigts au-dessous de l’ombilic, clapotement facile et provoqué même par la succussion lombaire.

L’appétit et la soif sont peu modifiés. Elle a eu de la constipation. Actuellement les selles sont régulières.

La malade étant debout, on voit le ventre tomber en gourde, avec une exagération marquée de la dépression sterno-ombilicale.

La malade étant debout ou assise, avec ou sans corset, le bruit est constant, jamais interrompu ; ce sont même deux bruits rhythmés par la respiration.

Pendant l’arrêt de celle-ci, cessation du bruit ; pendant l’inspiration, il se compose de deux ou trois bruits se succédant rapidement, donnant la sensation de deux ou trois masses d’eau et de gaz, d’eau surtout, tombant dans une cavité qui contient déjà du gaz et des liquides. Quelquefois il n’y a qu’un bruit. Tous ont un timbre amphorique.

Pendant l’expiration, le bruit est plus long, se prolonge pendant presque tout le temps respiratoire ; il donne la sensation d’une succession rapide de bulles qui éclatent à la surface d’un liquide ; le timbre est également amphorique, mais sa tonalité est plus aiguë, il va s’amoindrissant jusqu’à la fin de l’expiration.

Dans la station horizontale il disparaît, même si la taille est serrée par le corset.

La malade dit que parfois il disparaît après le repas, surtout quand elle se sent très ballonnée, alors qu’elle est obligée de desserrer ses vêtements.

Au lit, disparition. Il recommence quand la malade se lève, même avant qu’elle ait rien pris.

On le fait disparaître par une compression sous-ombilicale énergique faite avec les deux mains, compression qui refoule et remonte fortement le grand cul-de-sac de l’estomac en prolapsus. Cette expérience réussit invariablement. Cependant la ceinture de M. Glénard ne fait pas cesser le bruit ; cela tient probablement à ce que la compression est insuffisante.

Il faut ajouter que ce bruit était pour cette jeune fille une véritable infirmité qui lui faisait redouter de paraître devant d’autres personnes.

Interprétation. — Théorie probable (voir le schéma fig. 23). L’estomac est certainement déformé comme l’indique la figure. Le grand axe est vertical, le pylore abaissé, mais bien moins que le grand cul-de-sac qui pend dans l’abdomen.

La partie moyenne de l’estomac présente un resserrement étroit, en C, dû à l’étranglement de cette partie, comprise entre la rate et le lobe gauche du foie, et probablement aussi à un spasme des fibres circulaires. C’est en ce point qu’on trouve le plus souvent la contraction qui fait l’estomac bilobé. Ce spasme peut être dû à l’irritation de cette région qui supporte le maximum de compression. Il est bien possible aussi que la stricture soit en partie d’origine nerveuse et due à la forte émotion qu’a éprouvée la malade.

L’estomac est donc nettement bilobé, formé de deux cavités, A et B, qui communiquent par un point très rétréci. La cavité B est sous-diaphragmatique ; la cavité A est abdominale, formée par la distension de la région pylorique pendant à l’intérieur du ventre. Le pylore est abaissé, mais relativement peu ; dans la situation verticale, il correspond à peu près au niveau du canal qui fait communiquer les deux cavités A et B.

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Figure 23

Étant donnée cette position du pylore, la cavité A ne peut se vider facilement, elle renferme toujours du liquide, il y a rétention gastrique. De plus, toujours en raison de cette situation du pylore, le liquide doit être maintenu à un niveau constant dans la station verticale et assise et ce niveau passe par le plan du pylore et de l’orifice inférieur du canal C (plus haut que nous ne l’avons représenté à dessein).

Dès lors, voici ce qui se produit. Pendant l’expiration, le diaphragme s’élève, B peut se développer, augmente de capacité. A, au contraire est comprimé par la contraction des muscles abdominaux, ce qu’on voit très bien d’ailleurs en examinant la malade nue, debout et de profil. Cette compression de A nécessairement a pour effet de chasser du gaz et des liquides à travers C jusqu’en B, où les bulles éclatent avec un bruit de glou-glou amphorique, pendant toute la durée de l’expiration.

Pendant l’inspiration, le diaphragme s’abaisse plus ou moins, les muscles abdominaux se relâchent. La circulation du gaz et des liquides a lieu en sens inverse et, en raison de la pesanteur qui ajoute son influence, cette circulation est plus rapide ; les liquides tombent brusquement de B en A avec un bruit plus lourd, moins prolongé, moins amphorique.

Pour confirmer cette théorie, M. Bouveret aurait voulu :

1° Faire ingérer du liquide, afin d’augmenter le contenu de l’estomac. Le liquide remontant alors jusque dans B, le bruit devrait cesser ;

2° Vider A en partie avec la pompe : cette évacuation aurait dû donner un résultat analogue.

Malheureusement la malade s’est refusée à toute exploration de ce genre. Le traitement fut institué de la façon suivante : suppression du corset, à remplacer par une ceinture sous-mammaire. — Ceinture de Glénard. — Réduction des liquides. — Hydrothérapie.


OBSERVATION VI

Jeune femme de vingt-six ans, très serrée dans son corset. Bruit de glou-glou dans l’hypocondre gauche. On enlève le corset, le bruit cesse. Il se produit surtout pendant l’inspiration. — En exerçant avec les deux mains une compression de la taille simulant celle du corset, le bruit reparaît exactement avec les mêmes caractères et pendant l’inspiration.


Somme toute, le bruit de glou-glou est bien dû à l’action du corset, qui provoque ou exagère la biloculation de l’estomac ; c’est grâce à cette disposition en sablier que ce bruit peut se produire, grâce à elle qu’il subit des modulations variant avec chaque mouvement respiratoire. Les deux observations de M. Bouveret suffisent à tout expliquer et nous permettent de penser avec une certitude presque absolue que les choses doivent se passer ainsi chez toutes les femmes qui présentent ce gênant phénomène.

On s’est demandé s’il n’existe pas une relation entre cette biloculation et l’ulcère de l’estomac, si commun chez la femme, si rare chez l’homme. M. Glénard croit à l’influence de cet étranglement sur la production de l’ulcère. Bien d’autres pensent comme lui. Pourquoi ne pas accepter une pareille hypothèse ? On prétend qu’il siège très souvent à ce niveau ; pourquoi ne pas admettre que les troubles circulatoires produits par l’irritation et la compression ininterrompues de cette région, troubles analogues à ceux qui se passent sur le foie où le péritoine et la capsule, avons-nous dit, subissent sous la même influence de profondes modifications, en même temps que les cellules hépatiques sous-jacentes se modifient, que les lobules s’atrophient[9], pourquoi ne pas admettre que ces troubles circulatoires peuvent avoir une influence sur l’apparition de l’ulcère rond ? L’hypothèse est pour le moins très acceptable.

En résumé, dans le troisième degré de la dislocation les troubles fonctionnels d’ordre mécanique sont les suivants : rétention gastrique ; difficulté, insuffisance de l’évacuation du contenu stomacal. Péristaltisme douloureux trois à cinq heures après les repas ; vomissements parfois ; sensation de tiraillement, douleurs dorsale, lombaire, iliaque ; marche pénible. Clapotage bien au-dessous de l’ombilic ; bruit de glou-glou. Ajoutons que la constipation est fréquente.


2° — Troubles du chimisme. — Nous n’avons sur ce point aucun document précis, constant. M. Bouveret a trouvé tantôt de l’hyperchlorhydrie, tantôt de l’hypochlorhydrie. Il incline à penser que le plus habituellement il y a de l’anachlorhydrie ou de l’hypochlorhydrie. Il en résulterait des fermentations acides secondaires, que favorise d’ailleurs la rétention gastrique.


3° — Troubles du système nerveux et de la nutrition. — Les troubles nerveux et réflexes sont très variables et se modifient beaucoup suivant les sujets. En général, les femmes sanglées par un corset, principalement quand elles ont une certaine opulence de formes, se congestionnent à la fin d’un repas, ont des alternatives de pâleur et de bouffées chaudes à la face ; elles respirent avec peine, ont des palpitations, de l’angoisse précordiale ; le moindre effort exaspère ces phénomènes, et, comme le dit Arnould[10] : « Elles attendent avec angoisse le moment où l’on quittera la position assise et où elles pourront, étant debout, rendre un peu d’espace à leur estomac à qui la dilatation en avant est absolument interdite. » (Voir Observat. VII, page 87.)

La nutrition souffre surtout au moment où s’installe le troisième degré. La rétention gastrique rend l’alimentation insuffisante ; les malades maigrissent d’autant plus que bientôt l’atonie gastro-intestinale survient qui augmente les désordres produits par la poche sous-pylorique ; les aliments s’écoulent dans le duodénum avec les plus grandes difficultés ; des fermentations acides secondaires se produisent. Si les vomissements surviennent, la dénutrition s’accentue, la malade a de l’inanition.


ARTICLE IV

DIAGNOSTIC ET PRONOSTIC


A. — diagnostic.


Les principaux éléments du diagnostic se trouvent dans l’anamnèse et dans l’examen local par les divers procédés que nous avons décrits. Toutes les fois qu’on observera, chez une femme ayant coutume de porter un corset serré, des troubles dyspeptiques plus ou moins accusés, on doit rechercher le syndrome des dislocations produites par ce vêtement. Il faut fouiller avec attention l’histoire de la malade et constater si les symptômes observés ne se lient pas intimement à l’usage immodéré du corset. Un examen méthodique des organes complétera les éléments du diagnostic.

Il est pourtant quelques affections qui peuvent être confondues avec ces désordres. Citons en premier lieu l’entéroptose de M. Glénard. Ce que nous avons décrit n’est pas l’entéroptose, dont le point de départ se trouve, d’après cet observateur, dans la dislocation de l’angle droit du côlon. C’est ici l’estomac qui commence, disloqué par la compression du thorax. Que cette dislocation entraîne le côlon, et que cette entéroptose à son tour retentisse sur l’estomac, rien de plus logique. Mais ce qu’il importe de bien mettre en lumière au point de vue du diagnostic, c’est que le corset peut être la cause première des troubles dyspeptiques, ainsi que le montre l’observation suivante, que nous relatons ici afin de bien établir l’importance de l’anamnèse pour faire le diagnostic entre les dislocations par le corset et l’entéroptose de M. Glénard.


OBSERVATION VII

Mademoiselle J., dix-sept ans, portait, à l’âge de dix ans, une simple brassière qu’elle se faisait fortement serrer. Elle garda souvent cette ceinture, ainsi serrée, pendant plusieurs jours sans l’enlever, même la nuit. À douze ans, elle portait un vrai corset, qu’elle serrait beaucoup plus qu’on ne le fait à cet âge. Elle était gênée, éprouvait déjà le besoin de se desserrer après les repas ; car elle avait du gonflement épigastrique et un point douloureux au niveau des dernières fausses côtes droites.

Elle n’en continua pas moins de se serrer de plus en plus. C’est de quatorze à quinze ans qu’elle fit un véritable excès de constriction : elle s’obstinait, malgré ses souffrances, à se faire une taille très fine. Au bout de peu de temps, les phénomènes pénibles s’accrurent ; survinrent à l’épigastre de violentes douleurs, que la malade compare à un sentiment de torsion. Elles n’apparaissaient qu’après le premier déjeuner du matin, et ne cessaient plus de tout le jour, augmentant après les repas, surtout deux ou trois heures après, et ne cédant qu’au moment précis où elle enlevait son corset. Elle éprouvait alors un véritable soulagement.

En même temps elle avait de la gêne respiratoire, ne pouvait faire un effort, marcher vite, monter un escalier sans avoir, non pas l’essoufflement des chlorotiques, mais une suffocation, une angoisse qui l’obligeaient à s’arrêter. Le point douloureux au niveau du foie s’exaspérait ; elle éprouvait la douleur que l’on ressent au niveau de la rate après une course forcée. Elle avait aussi quelques points douloureux à gauche, et quelques-uns sous le sein gauche, profondément. Après les repas, outre la sensation de plénitude, elle éprouvait encore des tiraillements, de la pesanteur ; elle était obligée de dégrafer son corset.

Sa santé s’altéra ; elle pâlit, perdit l’appétit, eut des dégoûts, des perversions, quelques signes d’anémie. Elle digérait mal les aliments liquides, mieux les solides, sous un petit volume. Il semble que son estomac, réduit de volume, se refusait à recevoir une grande quantité d’aliments à la fois. Elle avait des soifs vives. Elle ne vomissait pas, ne maigrissait pas.

Jamais de constipation.

Après un an de cette folle constriction, elle fut obligée, souffrant trop, de tenir plus lâche son corset. Elle n’a pourtant jamais cessé de le serrer un peu. Placée comme ouvrière, elle ne pouvait le garder pendant son travail, mais le remettait dès qu’elle sortait, ce qu’elle fait encore. Nous l’avons vue, après un repas, rougir, puis pâlir, avoir quelques sueurs, éprouver un sentiment de violente tension et des douleurs telles qu’il lui fallut enlever ses vêtements et dégrafer son corset. Alors elle se trouva mieux. Il lui est d’ailleurs impossible de se passer complètement de son instrument de torture ; habituée à avoir le buste serré, dès qu’elle n’a plus ce tuteur rigide, elle éprouve une lassitude dorso-lombaire qui l’oblige à le remettre. C’est un fait que nous avons plusieurs fois constaté. Malgré cela, chaque fois qu’elle enlève son corset, elle ressent un grand bien-être.

Les côtes n’ont qu’un sillon peu accusé, mais le thorax est en forme de baril. Au niveau de la quatrième côte il mesure 78 centimètres, à la huitième, 71 centimètres, à la dernière, 66 centimètres (51 avec le corset) ; c’est donc une différence de 12 centimètres entre la quatrième et la douzième côte (de 27 centimètres avec le corset !), alors que nous avons vu, d’après nos mensurations, qu’il n’y a, entre ces deux circonférences, qu’une différence moyenne de 3 centimètres.

Ajoutons que la malade a coutume, comme d’ailleurs la plupart des femmes, après avoir agrafé son corset, de l’abaisser, de le faire glisser en bas pour le mettre en place, augmentant encore de la sorte le refoulement des organes sous-diaphragmatiques.

À ces phénomènes, franchement dus au corset, se sont ajoutés, depuis quelques mois, d’autres phénomènes dyspeptiques (vomissements, etc.), que l’on peut mettre sur le compte du nervosisme qui s’est peu à peu développé chez cette jeune fille.

Son estomac est vertical, mais nous n’avons pu en préciser la forme et la situation par l’insufflation, la patiente n’ayant pu supporter la sonde.

Le foie déborde un peu les fausses côtes. Le rein droit se laisse facilement énucléer.


Cette observation se passe de commentaires ; il suffit de la lire pour se convaincre qu’il ne s’agit ni d’entéroptose ni d’atonie gastro-intestinale neurasthénique. La dilatation de l’estomac, dans ce dernier cas, est le plus souvent accompagnée d’anachlorhydrie ; elle peut donc se confondre un peu avec la dislocation par le corset. Mais les douleurs et les vomissements font défaut. Ceux-ci sont au contraire fréquents dans la dislocation ; nous connaissons même une jeune fille qui a eu des vomissements la première fois qu’elle a voulu se serrer la taille. L’exploration méthodique par la sonde peut rendre de grands services dans les cas douteux.

« Les dislocations de l’estomac par le corset simulent parfois à un haut degré les symptômes de la maladie de Reichmann », disent MM. Bouveret et Devic[11]. Les points de contact entre ces deux affections sont : le péristaltisme douloureux, « de véritables crises gastralgiques trois à cinq heures après les repas, c’est-à-dire au même moment que celles de l’hypersécrétion permanente. De temps en temps la crise se termine par un vomissement assez abondant, autre analogie avec la gastrosuccorrhée ».

Nous avons dit ailleurs que M. Bouveret, qui a observé beaucoup de cas de ces déformations, pense que l’hypo ou l’anachlorhydrie sont plus fréquentes ici que l’hyperchlorhydrie. L’examen attentif des symptômes (voir le travail de MM. Bouveret et Devic) et surtout les analyses du chimisme stomacal par la sonde, établiront le diagnostic.

Nous en dirons autant pour l’ulcère, qui peut d’ailleurs accompagner la dislocation.


B. — Pronostic.


Les deux premiers degrés de l’affection ne présentent aucune gravité ; souvent même ils passent inaperçus ou ne se révèlent que par des symptômes de peu d’importance, qui disparaissent quand les femmes consentent à se serrer moins.

Il n’en est pas ainsi quand la poche sous-pylorique est formée. L’affection est alors presque irrémédiable : la poche persistera toujours ; c’est un estomac forcé. On peut améliorer la situation d’une semblable gastrectasie ; on ne peut songer à la guérir. Si par malheur les femmes n’ont pas le courage de renoncer à se faire une taille fine, même à l’âge où elles ne songent plus à plaire, les désordres iront croissant jusqu’au jour où, épuisées par les troubles de nutrition engendrés par leur folie, d’elles-mêmes elles quitteront leur instrument de supplice et se rangeront parmi les femmes raisonnables.

Il est donc urgent, lorsqu’on assiste au début d’une dislocation de l’estomac par abus du corset, de prévenir la patiente, et, sans tarder, de prendre toutes les précautions nécessaires pour écarter le danger et ne pas permettre à la poche sous-pylorique de se former.


ARTICLE V

TRAITEMENT


Nous nous occuperons surtout du traitement du troisième degré. Néanmoins, nous venons de le dire, il faut que le médecin lutte avant que soit né le mal. Il est de son devoir de prêcher, sinon l’abstention absolue qui n’est plus possible avec les mœurs et les modes de notre époque, du moins l’extrême modération dans l’emploi des corsets.

La plupart des hygiénistes se sont occupés de cette question ; nous ne nous y appesantirons pas. Nous rappelons simplement que les plus grands dangers viennent en premier lieu, de ce que souvent on fait porter aux jeunes filles un corset beaucoup trop tôt, et, plus tard, beaucoup trop serré. C’est un non sens : ce n’est pas au moment où les organes prennent leur essor, qu’on doit les comprimer outre mesure et prêter la main a la chlorose en provoquant des troubles dyspeptiques. D’ailleurs, fille ou femme, serrées au point d’avoir cette taille de guêpe qui soulevait si fort l’indignation de J.-J. Rousseau, n’excitent que la pitié, jamais l’admiration. Peut-être, si elles le savaient, donneraient-elles un peu plus de liberté à leur estomac !

Nous n’entrerons dans aucun détail sur la manière de mettre un corset, ni même sur le mode de construction du corset. (Voir art. Corset in Dict. de Dechambre). Pourtant nous tenons à faire observer que les corsets à tissu trop souple sont dangereux et contraires au plus simple bon sens hygiénique. Non seulement ils ne donnent pas à la femme l’élégance de formes qu’elle recherche, mais encore leur mollesse permet aux liens des vêtements de comprimer la taille. Mieux vaut un corset à baleines plus résistantes, bien que flexibles pour permettre aux mouvements leur aisance ; mais à la condition de proscrire les corsets dits « tout faits », qui façonnent le buste à leur gré au lieu de se plier aux formes du corps. Le plus sûr moyen d’éviter tout désordre, c’est donc d’avoir un corset fabriqué exactement sur la mesure des formes naturelles. Ces mesures doivent être prises sur le nu, et non pas sur un corset déjà en place, comme on le fait habituellement. Il va sans dire que jamais il ne sera serré.


Traitement du troisième degré.

Ce traitement comporte trois indications :

1° Supprimer la cause : le corset ;

2° Diminuer la capacité de l’estomac et surtout la poche pylorique ;

3° Fournir à la malade un régime en rapport avec les modifications de son estomac.


La première indication est de supprimer le corset ; il faut faire comprendre à la malade l’urgence de ce sacrifice. Jamais cependant elle ne s’y résignera, si l’on n’a soin de lui fournir quelque chose qui puisse suppléer son corset. Il faut d’ailleurs se souvenir que les vêtements sont maintenus en place par des liens plus ou moins serrés qui, appliqués sans un intermédiaire un peu rigide, ont leurs inconvénients. Supprimer ne suffit donc pas ; il faut trouver autre chose qui ne soit plus nuisible. La femme « remplacera, dit M. Bouveret, cet instrument de torture par une ceinture sous-mammaire, comparable à la brassière des jeunes enfants, maintenue par des bretelles qui passent sur les épaules, <ceinture à laquelle sont fixées les diverses pièces du vêtement. J’ai souvent fait fabriquer ce petit appareil. Il me paraît être un adjuvant fort utile de la sangle hypogastrique[12] ».

Cette ceinture doit remplir les indications suivantes : supprimer la constriction de la base du thorax par le corset. Supprimer la constriction des liens des vêtements. Soutenir les seins. Permettre les mouvements de flexion du tronc.

Sa première qualité est donc d’être très peu haute. Elle sera très rigide, faite en coutil très résistant, armée de baleines droites, solides ; elle sera lâche ; nous voulons une cuirasse flottante ; les bretelles l’empêcheront de descendre. Au niveau des seins, on pratiquera un gousset suffisant pour les soutenir. Il est préférable de fermer cette ceinture par devant ; le lacet, même en caoutchouc, sera supprimé, bien entendu ; on utilisera pour la fermeture deux ou trois bandes caoutchoutées à œillets qui s’adapteront à un crochet placé à l’autre extrémité de la ceinture. Quelques crochets sur le bord inférieur de l’appareil permettront de fixer les vêtements, sans avoir besoin de les serrer avec des cordons.

Faite ainsi, cette ceinture sera toujours facilement supportée, tout en rendant de grands services. À cet effet, il faut remplir une seconde indication : diminuer la capacité de l’estomac et surtout de la poche sous-pylorique.

Le premier moyen consiste à relever les viscères prolabés, à comprimer de bas en haut l’ectasie gastrique. On prescrira donc la ceinture de M. Glénard, en y ajoutant une forte et large pelote à la partie moyenne, pour refouler par en haut la poche sous-pylorique et lui permettre de se vider aisément dans le duodénum. En facilitant l’évacuation de l’estomac, on supprimera la dénutrition due à la rétention gastrique, et aussi le péristaltisme douloureux et les différents malaises liés à la présence de cette poche abdominale.

On peut d’ailleurs adjoindre à ces moyens la faradisation de l’estomac. Elle est efficace, quoi qu’on en ait dit, mais à la condition d’être faite avec persévérance. Les Allemands la préconisent beaucoup. M. Bouveret[13] en décrit avec soin la technique. Elle se résume aux données suivantes : « M. Ziemssen recommande de se servir de très grandes électrodes, d’une surface de cinq cents à six cents centimètres carrés, formées d’une plaque métallique légèrement recourbée et garnie de peau ou d’éponge. Ces électrodes sont donc plus grandes que la main ; elles ont de vingt à vingt-cinq centimètres de côté. La plus grande est placée sur la paroi antérieure de l’abdomen, du pylore vers le grand cul-de-sac de l’estomac, la plus petite en arrière, du grand cul-de-sac vers la colonne vertébrale. Elles correspondent ainsi aux deux parois de l’estomac et les bords n’en sont séparés l’un de l’autre que par un très court intervalle. La grande surface des électrodes assure la pénétration et l’efficacité du courant.

« … J’ai placé ordinairement le pôle positif en arrière et le négatif en avant. Chez nos malades, la séance avait lieu de préférence immédiatement avant le repas et durait de quinze à vingt minutes, avec ou sans interruptions. »

M. Bouveret ajoute que « M. Erb place une grande électrode au dos, contre les apophyses épineuses, à la hauteur du cardia, et, avec l’autre électrode, plus petite, il touche successivement l’épigastre et tous les points de la paroi antérieure de l’estomac. » Le pôle positif est en arrière, le négatif en avant. « La séance dure de huit à dix minutes, elle est répétée tous les jours, et, si l’on pratique le lavage de l’estomac, elle a lieu aussitôt après cette opération. »

Cette excitation directe de l’estomac produirait une contraction de la paroi de l’organe, égale, dit Ziemssen, à la surface des électrodes. L’électricité agit « sur les nerfs, les muscles, les glandes de l’estomac et aussi sur la peau ».

Le massage des parois du ventre et de l’estomac peut produire de bons effets pour réveiller leur tonicité. Weir Mitchell (cité par M. Bouveret) l’a étudié longuement à propos de la constipation des neurasthéniques. On trouvera dans le livre de M. Bouveret sur la Neurasthénie tous les renseignements désirables sur le manuel opératoire de ce massage (page 386).

Ajoutons simplement qu’on doit s’en abstenir si l’on soupçonne l’existence d’un ulcère.

L’hydrothérapie est un bon moyen. Mais, surtout chez les femmes affaiblies par la dénutrition consécutive à la rétention gastrique, on doit se garder d’une hydrothérapie violente ; il faut proscrire la douche en colonne et même le jet brisé, ainsi que les douches écossaises ; les affusions froides et surtout la douche en pluie très courte (15 à 30 secondes au maximum), suivies de massage, seront très utiles.

Enfin, lorsqu’il existe une vaste poche avec rétention gastrique marquée, accompagnée de douleurs violentes, on permettra l’évacuation de l’estomac par la sonde, suivie d’un lavage. Il ne faut pas abuser de cette méthode, qui peut augmenter la dénutrition. Il vaut mieux au préalable essayer du moyen suivant, que recommande M. Bouveret.

Après ses repas, la malade s’étendra sur le dos, en relevant même un peu le siège à l’aide d’un coussin ; le buste sera au contraire plutôt abaissé. Le contenu stomacal se répartit ainsi sur toute la face postérieure de l’organe. On évitera de la sorte au cul-de-sac sous-pylorique une distension nouvelle par le poids des aliments ingérés qui, d’ailleurs, étalés sur une plus grande surface de muqueuse, et de muqueuse peut-être plus saine que celle de la poche, seront mieux imprégnés des sucs gastriques, mieux chymifiés. Lorsque sera terminée la chymification, trois ou quatre heures après le repas, la patiente devra se coucher sur le côté droit, la tête basse, afin d’amener la bouillie alimentaire à l’orifice pylorique. De cette manière on favorisera l’évacuation stomacale, on évitera la stagnation dans le cul-de-sac, on supprimera les dangers de celui-ci.

Il faut apporter tous ses soins à régler l’alimentation de la malade. Cette alimentation doit être en rapport avec les troubles de la fonction de l’organe.

On choisira donc les aliments qui nourrissent sous un petit volume : la viande, les œufs. Malheureusement, tous les régimes exclusifs, en particulier le régime carné, ont leurs dangers ; ils ne répondent pas à notre organisation qui exige un régime mixte. Le régime carné fait maigrir ; il ne suffit pas à notre nutrition. C’est un point que MM. Bouveret et Devic[14] ont bien fait ressortir.

Nous croyons que le régime qu’ils conseillent à leurs dyspeptiques doit convenir parfaitement à nos malades. « On conseillera, disent-ils, des purées très cuites et bien passées, de pommes de terre, de lentilles, de châtaignes, des pâtes alimentaires très cuites. Le malade ne mangera que très peu de pain. »

Les boissons seront évidemment beaucoup réduites pour ne pas augmenter l’ectasie.

C’est ainsi que le lait peut avoir des inconvénients en favorisant, si l’on en prend beaucoup, le développement de la poche sous-pylorique. À moins cependant que les malades n’aient la constance d’ingérer leur lait par très petites doses souvent renouvelées, ce qui supprime l’inconvénient que nous venons de signaler.

Nous avons dit que le chimisme peut être troublé. On cherchera quel est le taux d’acide chlorhydrique et, suivant les cas, on pourra, donner soit du bicarbonate de soude, quatre à dix grammes par jour, soit de l’acide chlorhydrique, à la dose de un demi-verre une demi-heure après les repas, de limonade chlorhydrique à deux ou quatre grammes par litre.

De cette étude nous pouvons conclure que :

Parallèlement aux désordres produits par le corset sur le thorax, le foie, la rate, le rein droit, il y a lieu de considérer ceux qu’il détermine sur la statique et les fonctions de l’estomac, à savoir : déviations de l’organe dont l’axe devient vertical et qui est refoulé à gauche, tout en pouvant rester petit, cylindrique (premier et deuxième degrés) ; il peut aussi se dilater, et prendre au-dessous du pylore la forme d’une poche plus ou moins vaste dont les conséquences (rétention gastrique, fermentations acides secondaires, péristaltisme douloureux, dénutrition) peuvent être graves.

Le remède est dans une hygiène bien entendue de ce vêtement, puis, au troisième degré, dans un traitement méthodique, traitement causal et traitement symptomatique.


Vu :
LE DOYEN,

LORTET.
Vu :
LE PRÉSIDENT DE LA THÈSE,

BONDET.
 
Permis d’imprimer :
LE RECTEUR,

E. CHARLES.



  1. Dickinson. — The corset. Questions of pressure and displacement. The New-York med. journ., 1887. Vol. XLVI.
  2. Hourman et Dechambre. — Malad. des organ. de la respirat. chez les vieillards. Arch. gén. de médecine, 1835.
  3. Sibson. — Medical Anatomy, p. 962. — Med. Chir. Trans.} 1848.
  4. Therapeutic gazette, mai 1887.
  5. Recherches sur les habillements des femmes et des enfants, 1772.
  6. La neurasthénie, 2e édition, 1891, page 29.
  7. Dyspepsie nerveuse. — Entéroptose, 1885.
  8. Des effets produits par le corset sur le foie. Cas. méd. de Paris, 1830.
  9. Bard. — Traite d’anatomie pathologique.
  10. Arnould. — Éléments d’hygiène, 2 édition, 1889.
  11. De la Dyspepsie, Maladie de Reichmann, 1 vol. in-8. Paris, J.-B, Baillière et fils, 1892.
  12. La Neurasthénie, 2e édition, page 466. Paris, 1891.
  13. La Neurasthénie, page 455,
  14. De la Dyspepsie. Maladie de Reichmann. Paris, 1892.