L’Estomac et le Corset/Chapitre 3
CHAPITRE III
EXPLORATION DE L’ESTOMAC
Nous abordons un des points les plus importants de cette étude. Nous connaissons très exactement la topographie normale de l’estomac ; nous savons ses limites précises ; il est de la plus indispensable utilité de pouvoir sur le vivant déterminer ses contours et sa situation. M. Bouchard affirme que par l’exploration on doit pouvoir connaître exactement le nombre de centimètres que mesure un estomac. Cette opération terminée, le diagnostic est bien plus facile. Aussi insisterons-nous longuement sur les diverses méthodes d’exploration de cet organe.
Nous décrirons :
I. La palpation ;
II. Le clapotage ;
III. La percussion ;
IV. L’insufflation.
I.
PALPATION DE L’ESTOMAC
La palpation de l’estomac, dit Boas, est une méthode précieuse, source fertile en résultats pratiques. Elle est la quintessence de toutes les tentatives diagnostiques, et, comme telle, indispensable. Mais, ajoute-t-il, elle dépend de la plus ou moins grande subtilité personnelle des doigts (persoenliche Fingerfertigkeit). Sans lui attribuer une aussi grande importance, nous croyons que, bien faite, elle est souvent utile ; par la palpation on peut, surtout quand il s’agit de vastes estomacs prolabés avec rétention alimentaire, arriver à dessiner leurs contours et même à déterminer la position du pylore. Il nous souvient d’une femme du service du docteur Bouveret, chez laquelle l’estomac descendait jusqu’au pubis ; le pylore étant situé à peu près au niveau de l’ombilic, il en résultait une vaste poche où séjournaient plusieurs litres de résidus alimentaires. On avait pu exactement déterminer les contours de cette lourde poche et préciser la position du pylore. Ce diagnostic était facilité par le péristaltisme de l’organe ; sous l’influence de la palpation et surtout de légères percussions, on le voyait onduler sous la paroi et dessiner ses contours ; en même temps il devenait en quelque sorte plus rigide, plus facilement perceptible à la palpation.
Elle fournit en outre de précieux renseignements sur la situation des organes voisins et l’on doit à ce propos y faire rentrer le « procédé du pouce » de Fr. Glénard.
Boas a donné une technique très méthodique de la palpation de l’estomac ; nous nous inspirons de ce qu’il décrit et de ce que nous avons vu pour donner les règles de cette méthode d’exploration.
Le point essentiel est d’obtenir un relâchement aussi complet que possible des parois abdominales, ce qui n’est pas toujours facile. La meilleure position est assurément le décubitus horizontal, le buste à peine élevé. On peut faire fléchir les genoux et les cuisses pour mettre les muscles au repos. Ce moyen n’est pas toujours efficace ; mieux est de distraire la pensée du malade, de le détacher de l’examen qu’on lui fait subir ; il faut donc lui faire des questions étrangères à sa maladie et à la recherche dont il est l’objet. On l’invite à respirer « court et fréquemment ».
Les mains qui explorent ne doivent pas avoir une trop grande différence de température avec la peau de l’abdomen ; une main froide provoque un réflexe qui fait contracter les muscles. Il va de soi que le début de l’exploration sera fait avec la plus grande douceur, pour éviter cette même réaction musculaire, véritable mouvement de défense qui rend la paroi rigide, impénétrable. Une pression faite avec douceur, légèreté, pénétrant profondément avec une progression lente, est toujours sûre d’atteindre son but. Nous insistons sur ces détails ; ils ont une réelle utilité, car les résultats de la palpation en dépendent absolument.
Après avoir palpé, à partir de l’épigastre, successivement les diverses régions de l’abdomen, on reprend méthodiquement la palpation des organes importants : foie, rate, côlon, rein, suivant en cela les procédés si bien décrits par M. Glénard ; on cherche à déterminer les contours de l’estomac, sa situation, celle du pylore.
Normalement, on ne sent rien. Mais cette exploration fournit d’autres renseignements concernant l’état de sa sensibilité, la résistance même de ses parois ; on provoque souvent des gargouillements ou autres phénomènes acoustiques d’une certaine importance. Il est bon de s’aider, pour ces diverses recherches, non seulement de l’extrémité des doigts portés en différents sens, mais encore du bord cubital de la main qui, lorsque l’estomac est plein de liquides ou d’aliments, peut sentir nettement les contours de sa grande courbure.
Ajoutons que, pour tirer de cette méthode tout ce qu’elle peut donner, il faut parfois un adjuvant qui est aussi très utile, souvent indispensable, même pour la percussion : c’est l’insufflation, ou encore le remplissage de l’estomac avec un liquide.
Enfin, les variations de position du malade (décubitus latéral, station verticale) peuvent être des corollaires de cette exploration.
II
CLAPOTAGE — SUCCUSSION — AUSCULTATION
La recherche du clapotage est faite par une sorte de palpation. Avec l’extrémité des doigts réunis, ou mieux avec le bord cubital de l’extrémité de la main, on imprime à la paroi stomacale de brefs mouvements : c’est une sorte de fustigation faite sur l’estomac sans détacher la main de la paroi. En même temps, on maintient avec la main gauche la partie opposée de l’estomac pour qu’elle ne fuie pas devant la main qui palpe. Cette petite opération est répétée sur les diverses régions de l’estomac, principalement au niveau de sa grande courbure et de son grand cul-de-sac dans l’hypocondre gauche. Les résultats obtenus sont les suivants :
Toutes les fois que l’estomac contient une quantité déterminée de liquide, la palpation, faite suivant les règles que nous venons d’indiquer, provoque un bruit de clapotement caractéristique.
Quand l’estomac est normal (nous supposons la paroi abdominale suffisamment souple pour se prêter à l’exploration), le clapotement ne descend pas jusqu’à l’ombilic, tout au moins ne le dépasse pas. S’entend-il au-dessous de l’ombilic ? Il s’agit d’une anomalie de position, de forme ou de dimensions de l’estomac.
D’autre part, celui-ci étant primitivement vide, si l’on fait ingérer, d’après Boas, une centaine de grammes d’eau à un homme ayant un estomac normal, on ne produit pas le clapotement, même, dit-il, si la paroi abdominale est amaigrie. Il se produit, au contraire, même avec une moins grande quantité de liquide, s’il y a une ectasie. Il est évident que, sans parler de la résolution de la paroi abdominale, nécessaire pour que cet examen soit fructueux, celui-ci est plus facile encore quand il y a un relâchement ou un amaigrissement marqué de cette paroi. Le bruit produit est parfois très intense, perçu à une assez grande distance, surtout quand il y a dans l’estomac un mélange de gaz et de liquides. D’autres fois le clapotement est sourd, profond ; mais il est rare qu’on ne puisse arriver à le provoquer, s’il existe même une minime quantité de liquide ; souvent on le perçoit alors que la pompe stomacale ne peut rien retirer. C’est donc bien un procédé précis pour déceler la présence d’un liquide dans l’estomac, procédé plus sûr parfois que la sonde elle-même. De plus (c’est le point qui nous intéresse davantage), c’est un moyen assez exact de déterminer approximativement les dimensions et la situation de l’estomac ; M. Bouchard en est convaincu. Pour cela il faut procéder de bas en haut (de haut en bas, d’après M. Bouchard). Fustigeant alors la paroi en montant peu à peu, on arrive au point précis où clapote l’estomac ; après avoir fait cette exploration horizontalement, on la fait verticalement. Une palpation faite légèrement, avec le bout des doigts, peut également avoir ici son utilité. M. Bouchard insiste sur la nécessité de « poursuivre le clapotage jusqu’à ce qu’il disparaisse de haut en bas et de gauche à droite, et d’établir ainsi ses limites par la détermination de deux lignes, tracées sur les confins de la zone où l’on observe le clapotage : l’une de ces lignes étant horizontale, l’autre verticale, parallèle à la ligne médiane, est située à droite de cette ligne. »
Il est bon de se rappeler que le côlon transverse peut clapoter ; si l’on ne peut déterminer à quel organe, estomac ou côlon, appartient le clapotage, on a une dernière ressource : gonfler artificiellement l’estomac ; s’il lui appartient, le clapotage cesse par cette opération, et réciproquement. Laissant ensuite échapper l’air insufflé, on voit reparaître le clapotage.
On peut s’aider avantageusement, dans ces recherches, du procédé connu de la succussion. Celle-ci, d’après M. Bouchard, ne fournit pas de signe « certain ; elle peut amener le bruit de flot dans un estomac normal, et d’ailleurs elle ne peut révéler les dimensions de la dilatation ».
Donc l’étude du clapotage est précieuse à deux points de vue : elle permet de déceler la présence dans l’estomac d’une quantité de liquide parfois minime et que ne peut extraire la pompe ; elle donne une approximation suffisante des dimensions de cet organe et même de sa forme générale. Obrastzow et, après lui, Boas et Bouchard ont insisté sur l’utilité de ce mode d’examen pour délimiter la « grandeur et la situation de l’estomac ».
Nous passons sous silence ce qui a trait à l’auscultation ; elle trouvera mieux sa place dans l’étude clinique.
III.
PERCUSSION DE L’ESTOMAC
La percussion fut longtemps considérée comme la méthode la plus parfaite pour déterminer exactement la situation de l’estomac. Elle ne rend pourtant pas tous les services que l’on attend d’elle, à moins de lui adjoindre l’insufflation de l’estomac, dont nous parlerons plus loin. Seule, néanmoins, elle est de quelque utilité et doit marcher de pair avec la recherche du clapotage ; nous l’étudierons donc avec quelques détails, d’autant plus que ces règles s’appliqueront aussi à la percussion de l’estomac insufflé. Le malade sera étendu sur le dos, dans un abandon complet de tout le corps, les muscles abdominaux au repos, suivant les règles que nous avons indiquées à propos de la palpation.
Il sera parfois utile de faire mettre le patient successivement en diverses positions, pour obtenir le déplacement des liquides et des gaz de l’estomac.
C’est avec un seul doigt que l’on percute, mettant à profit les préceptes de la percussion générale. La percussion doit être ici surtout superficielle, faite sans trop de force, afin de provoquer seulement la sonorité de l’estomac. Trop énergique, elle perdrait toute précision.
Peut-on assigner au son stomacal un timbre, une tonalité à lui propres ? C’est, dit-on, un son clair, argentin, bien différent de celui que donne le côlon transverse ; d’autres le trouvent sourd, ou tympanique, ou métallique. Pas un n’est dans le vrai absolu : la région stomacale peut avoir l’une après l’autre ces différentes modalités de son ; elles dépendent de son état de plus ou moins grande vacuité ou de réplétion, et aussi de la qualité de son contenu (gaz, liquides, bouillie plus ou moins dense). Il faut attentivement tenir compte de ces caractères multiples si l’on veut arriver à un résultat précis.
Ne l’oublions donc point, le son stomacal est, comme le dit Boas, très changeant : « Pour en déterminer la qualité, ce n’est pas tant l’enveloppe de l’estomac qu’il faut considérer, mais bien plus son contenu. » Il faut tenir compte du temps écoulé depuis le dernier repas, afin de savoir approximativement ce que contient l’estomac.
Comme la palpation, la percussion nécessite le déplacement de la malade, surtout quand son estomac est rempli d’aliments, ou artificiellement d’eau, comme le recommandent Piorry et Penzoldt. Que peut-on délimiter par la percussion ? Les auteurs allemands conseillent de chercher à délimiter le bord supérieur, le bord inférieur, le bord gauche et le bord droit. Nous croyons impossible la délimitation de l’extrémité pylorique par la percussion ; il faut donc nous en tenir à celle des trois premiers bords. Toute la difficulté vient de leurs connexions intimes avec des organes sonores : poumon pour le bord supérieur, intestin pour l’inférieur.
Au niveau du foie, du cœur, de la rate même, la délimitation de l’estomac par la percussion est aisée. La différenciation de son est nette. Il n’en est plus de même au niveau du côlon transverse. Le son de ces deux organes est souvent difficile à distinguer ; on admet bien que celui de l’intestin est plus sourd ; il n’y a là rien d’immuable ; si ces deux organes sont remplis de gaz, la distinction est impossible. Il en va de même s’ils renferment tous deux des substances plus ou moins solides ou liquides.
En présence de telles incertitudes, si fréquemment renouvelées, il faut bien chercher à tourner la difficulté, d’autant plus que la délimitation exacte du bord inférieur de l’estomac est de beaucoup la plus importante. On aura recours aux procédés suivants :
1o Si l’intestin est dilaté par des gaz, on peut injecter de l’eau dans l’estomac, comme le font Piorry et Penzoldt. D’après ces deux auteurs, si l’on fait, à jeun, avaler un litre de liquide à un individu sain, la grande courbure atteint l’ombilic. Elle le dépasse plus ou moins dans l’ectasie.
Ils commencent par donner 250 grammes d’eau et délimitent la grande courbure ; puis ils donnent les trois autres quarts de litre en trois fois, explorant après chaque quart. Le litre entier ingéré, l’estomac normal n’atteint pas l’ombilic ; il le dépasse beaucoup s’il y a ectasie. Ils ajoutent que leur méthode permet encore de se rendre compte du degré de tonicité de la paroi de l’estomac. Dans l’atonie ou l’hypotonie, après l’ingestion d’un ou deux verres d’eau, l’estomac s’abaisse.
2o Si l’intestin et l’estomac contiennent des substances solides, on vide l’estomac. L’intestin contient-il des liquides ? Boas recommande de faire placer debout la malade : « Le liquide abaisse l’intestin, et il se produit entre lui et l’estomac une zone intermédiaire de sonorité. »
Les déplacements du malade sont ici d’une grande utilité ; si l’estomac renferme spontanément ou artificiellement des liquides, on fait mettre debout la patiente, le liquide tombe sur la grande courbure et la percussion est alors facile à faire.
On parvient donc le plus souvent, à l’aide de quelques subterfuges, à délimiter la grande courbure. Il n’en est pas ainsi du bord supérieur. Celui-ci est contigu au poumon dont le son ne se différencie pas toujours bien nettement de celui de l’estomac. Pourtant, en général, les gaz que celui-ci renferme montent dans le grand cul-de-sac et donnent à la percussion une sonorité tympanique. Le bord inférieur du poumon n’a pas cette sonorité. Au besoin, on s’aiderait d’une légère insufflation stomacale. La détermination précise de cette région n’a d’ailleurs pas l’importance de celle de la grande courbure ; elle ne participe que très exceptionnellement aux déplacements de l’organe.
Quant à la délimitation du bord gauche de l’estomac, dont l’appréciation est à peu près indifférente, elle ne peut bien se faire que si la rate est un peu grosse et perceptible par la percussion.
Pour que ces diverses déterminations se fassent avec fruit, pour faire donner à la percussion tout ce qu’elle peut fournir, il est bon de la commencer par un des bords de l’estomac. Percutant, par exemple, d’abord le poumon gauche sur la ligne mamelonnaire, on descend peu à peu : si l’estomac est dans les conditions favorables que nous avons dites, l’oreille perçoit bien le changement de ton entre le poumon et lui. Puis on percute une zone dont la sonorité ne se modifie plus, et enfin, descendant toujours, on trouve la sonorité colique plus sourde, plus grave, en général. Le crayon dermographique marque ces points extrêmes ; c’est la hauteur de l’estomac. On reprend la percussion du côté droit, de haut en bas, puis de droite à gauche, horizontalement. Par une percussion légère, une oreille exercée peut saisir les changements de tonalité.
On peut encore percuter sur des lignes verticales, en allant de gauche à droite ; on percute successivement sur la ligne axillaire gauche, sur les lignes mamelonnaire, parasternale gauche, sternale, parasternale droite, mamelonnaire droite. Le crayon ayant suivi pas à pas ces explorations, on a de la sorte une représentation à peu près exacte de la configuration stomacale.
Nous le répétons, les résultats sont si peu précis, que deux observateurs examinant l’un après l’autre le même sujet peuvent ne point s’accorder dans leurs délimitations. Il faut donc recourir à un procédé plus exact, le dernier que nous ayons à décrire, le plus sûr ; nous voulons dire : l’insufflation de l’estomac.
IV
INSUFFLATION DE L’ESTOMAC
C’est d’Allemagne que nous vient la méthode de l’insufflation de l’estomac et ses divers procédés. Elle y a été introduite par Frerichs et Mannkopf. « Son but, dit Boas, est de dessiner les contours de l’estomac et surtout la grande courbure. » Ajoutons qu’on lui demande en outre, actuellement, ce que l’on demandait jadis au sondage de l’estomac : la détermination de la situation, de la grandeur, de la capacité de cet organe.
Il faut choisir parmi les nombreuses méthodes allemandes ; laissant de côté celles de Schreider, de Rosenbach, de Neubauer et de Fleischer, nous étudierons seulement celle de Frerichs et Mannkopf modifiée, celle de Runeberg et Ewald, enfin celle de Jaworski. Nous n’avons expérimenté que la première et la dernière.
1o La méthode de Frerichs et Maunkopf est basée sur la production d’acide carbonique par un mélange d’acide tartrique et de bicarbonate de soude. Elle a été modifiée particulièrement par Ziemssen, qui donne 7 grammes de bicarbonate de soude, 6 grammes d’acide tartrique pour l’estomac d’un homme ; 6 grammes de bicarbonate de soude, 5 grammes d’acide tartrique pour celui de la femme.
On fait dissoudre séparément ces deux substances dans la plus petite quantité d’eau possible, afin que la déglutition en soit facile et très rapide. On fait alors avaler à la patiente d’abord la solution tartrique, puis, immédiatement après, la solution bicarbonatée. Le mélange se fait dans l’estomac où CO² se dégage et distend l’estomac. La malade étant couchée sur le dos, on voit la paroi épigastrique se soulever et les contours de l’estomac se dessiner. On peut alors percuter, même palper l’organe, et en marquer les limites au crayon dermographique.
Les doses de 1 à 2 grammes des deux substances qui doivent faire le dégagement de CO² ne sont pas suffisantes. Les 6 ou 7 grammes de Ziemssen ne sont pas toujours nécessaires, mais nous n’avons jamais obtenu un gonflement suffisant qu’avec 4 à 5 grammes.
Pacanowsky rejette ce modus faciendi, craignant une trop grande distension de l’estomac et par conséquent des notions fausses sur son volume réel. Boas et Ziemssen ne sont pas de cet avis. Boas conseille seulement de s’abstenir quand il y a un ulcère de l’estomac. Ziemssen s’exprime ainsi : « La distension de la paroi est minime et limitée, excepté dans le cas d’amincissement, de dégénérescence des parois. On se convaincra d’ailleurs facilement de la force de résistance de l’estomac à chacune des tentatives de distension, en faisant sur le cadavre des moulages en plâtre, ou en y introduisant de l’air sous haute pression. À chaque forte distension une partie du gaz s’échappe par le cardia. D’ailleurs, les cas de trop grande distension par ce moyen ne peuvent entrer en ligne avec leur grande utilité. »
Nous avons plusieurs fois sur le cadavre distendu des estomacs avec de l’eau sous forte pression ; nous n’avons jamais obtenu de distension anormale pouvant tenir à l’excès de la pression, l’estomac gardait toujours la forme qu’il prenait par un gonflement modéré.
Ziemssen recommande instamment la méthode de CO² ; il la tient en haute estime.
Il y a pourtant plus d’un reproche à lui faire. Nous croyons que la distension, même poussée un peu trop loin, ne peut avoir de graves inconvénients ; pourtant il ne faut pas conclure du fait observé sur le cadavre à celui qui se passe sur le vivant ; il est certain que la tunique musculaire de l’estomac ne doit pas se laisser distendre outre mesure sans perdre un peu de son élasticité et de sa tonicité. Or, le plus grave inconvénient de cette méthode c’est qu’on ne peut rigoureusement doser d’avance la quantité de CO² que l’on va faire dégager ; on ne peut surtout pas en modérer la production une fois qu’elle est commencée.
D’autre part, l’examen terminé, il faut que le gaz se résorbe lui-même, ou bien il est rejeté par le cardia ; c’est toujours un désagrément pour le patient. Il arrive fréquemment, pour ne pas dire toujours, que le dégagement de CO² cesse dans l’estomac avant la fin de l’exploration ; elle diminue au moins avant de cesser, et d’autre part une certaine quantité du gaz produit passe dans l’intestin ; il advient que l’estomac s’affaisse plus ou moins, ses dimensions se modifient, l’examen est entravé.
Enfin, l’estomac réagit parfois assez vivement sous l’action de CO² ; ses contractions empêchent sa dilatation parfaite, il se dessine très mal sous la paroi.
Nous n’avons jamais obtenu de bons résultats par cette méthode, elle est trop incertaine et doit céder le pas à d’autres. Il est bon cependant de la conserver pour les malades qui ne peuvent supporter la sonde.
Les autres méthodes de l’insufflation de l’estomac sont beaucoup plus précises et utiles ; mais il ne faut y soumettre les patientes qu’après les avoir habituées à la sonde.
2o Runeberg, Oser et Ewald emploient un double ballon adapté à la sonde. Cette méthode diffère si peu de celle de Jaworski, la seule que nous ayons expérimentée, que nous la passons sous silence, pour ne parler que de cette dernière.
3o L’appareil qu’emploie Jaworski et dont nous donnons ici une reproduction (fig.4), est basé sur le déplacement de l’air contenu dans un flacon par l’eau qu’y déverse un autre flacon placé à un niveau plus élevé. Il se compose de deux flacons. L’un, A, d’une contenance de six litres environ, bien gradué, est muni de deux ouvertures ; l’une, à sa partie supérieure, demeure libre ; l’autre, latérale et à sa base, livre passage à un tube de caoutchouc qui va rejoindre le deuxième flacon. Celui-ci, B, de même capacité, gradué, placé plus bas que l’autre, ne possède qu’un orifice fermé par un bouchon à trois tubulures : la première reçoit le tube de caoutchouc du flacon A ; la deuxième, au milieu, livre passage à un manomètre ; la troisième, au tube qui communique avec la sonde.
APPAREIL DE JAWORSKI
pour l’insufflation de l’estomac
Le flacon A est rempli d’eau ; le flacon B est vide. La sonde étant dans l’estomac, on laisse écouler l’eau de A en B ; elle chasse l’air contenu en B ; cet air pénètre dans l’estomac et le dilate ; le manomètre indique la pression de l’air dans le flacon B et par conséquent aussi dans l’estomac.
Lisant alors sur la graduation de l’un ou l’autre flacon, on a la notion de la quantité exacte d’air injecté.
Jaworski appelle son appareil : Gastrovolumètre (Magenvolumeter). L’appareil que nous avons employé est le même que le sien, simplifié. Le manomètre y est supprimé ; il est inutile. Le flacon B est muni de deux tubulures supérieures, l’une recevant le tube de communication entre A et B, l’autre recevant le pavillon de la sonde. Quant au fonctionnement, il est identique. On voit que cet appareil est peu compliqué, facile à se procurer.
Cette méthode a sur celle par CO² de grands avantages et aucun de ses inconvénients. On sait rigoureusement la quantité d’air que l’on injecte ; on peut donc exactement savoir la capacité de l’estomac. Celui-ci se dessine sous la paroi abdominale avec plus de netteté qu’avec l’insufflation par CO² et surtout on maintient le gonflement autant que l’exigent les besoins de la cause ; s’il s’échappe par le duodénum ou par résorption un peu de l’air injecté, il suffit d’en envoyer une nouvelle quantité pour rétablir l’équilibre. C’est ici que le manomètre de Jaworski peut avoir quelque utilité ; on peut laisser ouverte constamment la communication entre le flacon B et l’estomac, en fermant celle de B en A dès que l’on voit diminuer la hauteur manométrique ; on fait arriver une nouvelle quantité d’eau de A en B pour chasser de B une quantité égale d’air.
Enfin, on peut par cette méthode doser le volume d’air injecté, en arrêter à volonté l’arrivée dans l’estomac, ce que l’on ne saurait faire avec CO² ; et même, si l’insufflation a été poussée un peu loin, si elle fatigue la patiente, il est facile de laisser, par la sonde, sortir un peu de l’air injecté. Il faut, à la fin de l’opération, expulser ainsi tout ou la plus grande partie de cet air. Avec la méthode de CO² on peut aussi enlever de l’estomac le gaz qu’il renferme, à l’aide de la sonde introduite après coup. C’est simplement moins commode qu’avec le procédé Jaworski.
On ne doit jamais pousser l’insufflation au-delà des limites de la capacité de l’estomac. Il faut s’arrêter dès que la malade éprouve un peu d’angoisse respiratoire ou un sentiment de tension stomacale. Il est facile d’arriver à une insufflation complète sans faire souffrir la patiente ; il suffit pour cela de ne laisser que lentement se faire l’écoulement du liquide de A en B, lorsque la distension commence à se faire intense ; d’ailleurs de lui-même le liquide coule de moins en moins, à mesure que la pression augmente dans l’organe.
En somme, nous pouvons affirmer que c’est une opération inoffensive et point du tout douloureuse.
Rappelons en terminant que la pompe stomacale pourra donner de précieux renseignements. Nous en reparlerons à propos du diagnostic.