Du traitement de l’hypospadias/Anatomo-pathologie
ANATOMO-PATHOLOGIE
On peut, au point de vue embryologique, diviser l’hypospadias en trois formes : l’hypospade balanique, pénien et scrotal. Mais ces divisions, qu’admet M. le Professeur Guyon, dans sa thèse d’agrégation, sont insuffisantes pour donner une idée complète du degré de l’hypospade et, avec Bouisson, nous admettrons quatre variétés en modifiant cependant avec M. le Professeur Duplay la quatrième variété :
- Hypospade balanique.
- — pénien
- — péno-scrotal
- — périnéo-scrotal
Des deux premières variétés, nous ne dirons que peu de mots, puisqu’elles ne rentrent pas dans notre sujet.
L’hypospade balanique est celui dans lequel l’ouverture anormale est située à la face inférieure du gland. Cette partie, nous dit Bouisson, est imperforée, une gouttière peu profonde existe dans le point qu’occupe la fosse naviculaire, et c’est en arrière de cet évasement que se trouve l’orifice uréthral ayant, tantôt la forme d’une fente longitudinale ouverte en bas, tantôt la forme d’une fente transversale ; chez certains sujets, cet orifice est si petit qu’il admet à peine la tête d’une épingle. Parfois cette exiguité n’est qu’apparente, car la muqueuse uréthrale plissée forme une véritable valvule. L’orifice lui-même est bordé d’une peau mince et ressemble parfois à une cicatrice enfoncée. L’urèthre balanique se présente de diverses façons. Dans une première variété, on voit en avant de l’ouverture hypospadienne, une petite gouttière, comme le dit Bouisson. Dans d’autres variétés, on voit, en avant de l’ouverture, une seconde ouverture située à l’extrémité du gland et répondant à l’emplacement du méat normal ; un stylet introduit par cet orifice vient buter au fond d’un cul-de-sac et l’on a affaire à un méat borgne externe (Forgues). Ce sont des dispositions de ce genre qui ont pu faire croire, dans certains cas, à l’existence d’urèthres doubles (Fabrice de Hilden). — La forme du gland est modifiée ; cette portion de la verge est plus petite qu’à l’état normal, sa conformation différente. Le prépuce est aussi changé dans sa forme il manque presque toujours à la face inférieure, et il n’existe ni frein ni filet. Nous rappelons ici, ne voulant pas y insister et renvoyant au mémoire original : le travail de M. Loumeau sur la morphologie de l’hypospadias balanique.
Dans la variété d’hypospadias pénien, l’ouverture anormale est placée entre le gland et la base du scrotum. On peut la rencontrer sur tous les points, mais il existe trois sièges principaux ; aux extrémités et à la portion moyenne. L’ouverture est variable, généralement oblongue, à diamètre antéro-postérieur, limité par un simple rebord cutanéo-muqueux. En arrière, le canal est normal. En avant, au contraire, on peut rencontrer diverses dispositions. Absence complète de canal, la paroi inférieure est réduite, transformée en une bride courte, résistante, tendue entre la base du gland et l’ouverture. D’autres fois, le canal existe en avant, tantôt entièrement libre jusqu’au méat, tantôt obstrué par une valvule. Le méat lui-même peut être perforé et avoir son aspect naturel ou, au contraire, ne pas exister.
À ces deux formes viennent souvent s’ajouter des complications que nous retrouverons encore plus accentuées avec les deux autres formes. La torsion de la verge ; dans un cas de Verneuil, la face dorsale de la verge regardait le scrotum, la face uréthrale en avant et à gauche. La verge palmée ; la face inférieure du pénis est reliée à la partie antérieure du scrotum par une véritable palmure, repli cutané triangulaire à sommet répondant à l’angle scroto-pénien, qui retient la verge courbée en arrière, ne la raccourcit pas, l’applique contre le scrotum.
La verge coudée, qui se rencontre surtout dans l’hypospade pénien. La verge est plus courte, plus incurvée, surtout à sa partie inférieure, le gland est surabaissé et sa face supérieure devient antérieure ; cette disposition permet souvent de diagnostiquer l’hypospadias avant de retourner la verge. Dans ces cas, la verge est fortement incurvée en bas, non seulement par une bride fibreuse tendue entre la base du gland et l’orifice hypospadien, mais encore par l’arrêt du développement et la rétraction des tissus fibreux du corps caverneux (cas de J. L. Petit) Bouisson a donné une démonstration anatomique en disséquant (les organes génitaux d’un hypospade). Enfin, on a pu signaler en outre de la monorchidie (Trélal, Dolbeau), la bifidité du gland, bifidité plus ou moins accentuée. Dans un cas d’Angelo Scarenzio cette bifidité s’étendait jusqu’au fond de la vessie.
Dans l’hypospadias péno-scrotal et périnéo-scrotal l’urèthre s’ouvre sur le scrotum soit au voisinage de l’union de la verge avec les bourses, soit au voisinage de l’union des bourses avec le périnée. Si l’on se rappelle les notions de développement que nous exposions tout-à-l’heure, on trouvera ici des malformations d’autant plus étendues que l’arrêt de développement s’est produit plus tôt, le méat peut s’ouvrir sous la symphyse pubienne au fond d’une encoche antéro-postérieure, formée par le scrotum tendu sur la ligne médiane, les testicules occupent les deux poches formées par la bifidité du scrotum, ou ils sont tous deux atrophiés, ou ils n’ont pas accompli leur migration régulière et sont restés inclus dans le canal inguinal ou dans l’abdomen. Pour voir l’ouverture de l’urèthre il faut relever la verge qui, dans l’état de repos, est appliquée entre l’écartement du scrotum. La verge relevée, on constate que le fond de l’infundibulum, formé par la fente scrotale, est tapissé par une membrane mince rosée. L’urèthre vient s’ouvrir au fond de l’infundibulum et se présente sous forme d’une petite fente allongée en arrière et bordée par deux replis cutanéo-muqueux qui se terminent insensiblement en arrière, circonscrivant parfois une petite dépression qui rappelle jusqu’à un certain point l’entrée du vagin. En avant, ces replis se rapprochent se confondent plus ou moins ensemble et constituent une bride médiane creusée en gouttière de longueur variable qui occupe la face inférieure de la verge et vient se terminer de chaque côté de la base du gland. La verge présente une disposition particulière. Vue par la face dorsale et à l’état de flacidité elle paraît normale ; si on la relève, pour examiner sa face inférieure, on constate que celle-ci est considérablement diminuée d’avant en arrière ou même n’existe pas. Cette brièveté de la verge à sa face inférieure tient à l’absence de l’urèthre remplacé par la bride tendue entre l’ouverture hypospadienne et la base du gland. — Celle-ci est imperforée et présente à la place du méat une échancrure plus ou moins profonde. On comprend parfaitement combien de telles malformations ont fait ranger ces formes dans l’hypospadisme, c’est cette forme que Dugués avait décrit sous le nom d’hypospadias vulviforme à cause de l’aspect que présente la division congénitale du scrotum.