Les Anesthésiques - L'éther, le chloroforme, le protoxyde d'azote
- I. Leçons sur les anesthésiques et sur l’asphyxie, par Cl. Bernard ; Paris, 1875. — II. De l’Emploi de l’éther sulfurique et du chloroforme, par E. Simonin ; 1879. — III. Traité d’anesthésie chirurgicale, par J.-B. Rottenstein ; Paris, 1880. — IV. Des Contre-indications à l’anesthésie chirurgicale, par M. Duret ; 1880.
Le 27 octobre 1846, deux citoyens de Boston, Morton, dentiste, et Jackson, professeur de chimie, prenaient un brevet d’invention d’une espèce bien rare. Les deux associés entendaient se réserver l’exploitation du léthéon, sorte de composition qui rendait l’homme et les animaux à la fois insensibles à la douleur et inertes pendant les opérations chirurgicales. L’anesthésie était découverte. La pratique nouvelle ne resta pas entre les mains de ceux qui s’en attribuaient le monopole ; elle se répandit très rapidement, et en moins de deux années elle était devenue d’un usage commun dans tous les pays. Des malades avaient subi les plus graves mutilations sans en avoir conscience et sans en conserver le moindre souvenir ; des chirurgiens avaient pu procéder avec une extrême facilité a des opérations que ne troublaient plus les mouvemens du patient ou ses cris de douleur. Il n’en allait pas davantage ; et l’anesthésie, tout empirique qu’elle fût encore, fut universellement adoptée.
Dans les trente années qui se sont écoulées depuis ces débuts, la science est venue compléter l’œuvre de l’empirisme. On a pu mesurer les inconvéniens et les dangers des premiers agens anesthésiques, l’éther et le chloroforme : on a précisé les circonstances qui devaient s’opposer à leur emploi. Les physiologistes ont donné l’explication de l’action merveilleuse qui abolit la douleur sans troubler le jeu des fonctions vitales. On a proposé enfin d’autres agens, le protoxyde d’azote, le bromure d’éthyle, qui auraient les avantages de l’éther et du chloroforme, sans en présenter les risques. Tout cet ensemble de faits, de théories, d’inventions, mérite d’être connu, en dehors du corps médical, de ceux qu’intéresse le mouvement de la science ou le développement de ses applications.
Rien ne parut, en son temps, plus nouveau, plus inattendu, moins préparé que la découverte de l’anesthésie. Elle se produisait en Amérique au moment même où le Traité classique de médecine opératoire de Velpeau, édité à New-York, répandait parmi les médecins du pays la fameuse déclaration : « Éviter la douleur dans les opérations est une chimère qu’il n’est pas permis de poursuivre. » Le démenti était frappant. L’empirisme médical triompha donc une fois de plus, pour une invention qui semblait ne rien devoir à la science rationnelle, et il remercia le hasard qui ajoutait l’éther et le chloroforme à la liste de ses anciennes et heureuses trouvailles, le quinquina, l’antimoine et le mercure. — On est revenu aujourd’hui à une appréciation plus exacte. Les chimistes ont revendiqué une juste part de la découverte pour leur science et pour l’un de ses représentans les plus considérables, Humphry Davy ; d’un autre côté, des médecins érudits ont rattaché l’invention moderne à une longue série de tentatives antérieures et retrouvé les procédés d’insensibilisation en constant usage à toutes les époques depuis la plus haute antiquité jusqu’à nos jours.
Voir dans les essais très imparfaits des anciens les débuts de l’anesthésie actuelle, c’est aller un peu loin. Il ne convient d’accorder ni trop de crédit à des récits fabuleux ni trop de prix à des inventions incertaines. Toutes ces histoires nous racontent moins le réel succès que les vains efforts de ceux qui, dans tous les temps, ont rêvé de soulager les souffrances de l’humanité ; — à moins qu’elles ne nous disent les impostures des ambitieux qui, à l’aide de prétendus miracles, ont essayé d’étonner le populaire et de le soumettre. Des faits de ce genre sont relatés dans le Talmud et dans les livres parsis, qui nous montrent Zoroastre frappant l’imagination des multitudes en promenant sur des charbons ardens ses mains insensibles. On a évoqué un passé plus lointain encore, comme ce gentilhomme qui faisait remonter sa noblesse à Adam, l’anesthésie aurait ses premiers titres dans le berceau même du genre humain. Il y a quelques années, le très grave et très habile chirurgien Simpson, pressé très vivement par quelques théologiens anglicans qui condamnaient l’anesthésie obstétricale au nom de la Bible, trouva piquant de les battre sur leur propre terrain, et il leur opposa le récit de la création de la femme d’après la Genèse : « Immisit ergo Dominus soporem in Adam : Le Seigneur endormit Adam, et lorsqu’il fut endormi, il lui arracha une de ses côtes. » Voltaire, qui s’étonnait qu’Adam n’eût rien senti, n’aurait pas eu à redire à l’explication du docteur Simpson.
C’est assez faire, croyons-nous, de remonter jusqu’à l’antiquité grecque. On a voulu voir une substance anesthésique dans le népenthès dont parle l’Odyssée, la liqueur préparée par la belle Hélène pour faire oublier toute douleur. Anesthésique aussi la préparation avec laquelle Machaon, au dire de Pindare, endormait les souffrances de Philoctète afin de panser sa plaie. Anesthésiques encore les philtres et les breuvages par le moyen desquels les Juifs éteignaient la sensibilité des condamnés qu’ils menaient au supplice. La médecine ancienne est restée muette à l’endroit de ces préparations merveilleuses et ne nous en a pas même transmis la simple mention. On voit assez par ce silence qu’il s’agissait là de procédés occultes et d’arcanes auxquels les hommes de l’art accordaient peu de foi. A la vérité, Hippocrate, le père de la médecine, indiquait à ses disciples la sédation de la douleur comme l’un des plus nobles objets de leurs préoccupations ; mais en même temps il l’avait en quelque sorte soustrait à leurs efforts en en réservant le privilège aux dieux : Divinum opus est scdare dolorem.
Il faut faire une distinction essentielle. Ce que les anciens et les hommes du moyen âge ont peut-être connu, tout au moins cherché, ce sont des drogues narcotiques ou stupéfiantes. De là aux anesthésiques véritables, il y a loin. Les substances narcotiques ou stupéfiantes plongent ceux qui en font usage dans un engourdissement léthargique plus profond que le sommeil ordinaire. Mais bien que cette obtusion des sens puisse faciliter la besogne du chirurgien, elle n’est jamais assez complète pour permettre les opérations graves. Sous le tranchant du couteau, le sentiment de la douleur se réveille, des mouvemens éclatent avec un caractère convulsif et désordonné. Les effets de cette ivresse narcotique se dissipent lentement après avoir imprimé à l’organisme une modification d’autant plus fâcheuse qu’elle est plus durable. Tout autre est l’action de l’éther, du chloroforme et des véritables anesthésiques. C’est un sommeil profond, absolu, où aucune excitation douloureuse ne peut faire brèche ; les membres, parfaitement dociles, ne se révoltent sous aucune violence ; l’inertie, la résolution musculaire sont poussées au plus haut point. Et pourtant le retour à l’état de veille se fait rapidement et, pour ainsi dire, d’un seul coup, à la volonté de l’opérateur ; la sensibilité reparait avec toutes les autres fonctions de la santé, dans sa plénitude, dès que l’administration du toxique a été suspendue, et sans qu’il reste de traces de lointaine répercussion, ou d’ébranlement permanent de l’organisme. Le sergent de cavalerie que le chirurgien Hammond vient d’amputer d’un bras remonte en selle et gagne le lazaret avec autant d’assiette et à la même allure que dans une promenade. L’étonnant gymnaste qui a tant occupé la curiosité publique il y a quelques années, Blondin, se fait endormir pour une opération d’ailleurs très simple, et à peine éveillé, il peut avec la même sûreté, la même précision de mouvemens, franchir sur la corde tendue les abîmes du Niagara.
Jusqu’à notre époque, l’on n’avait pas réussi à produire ce sommeil anesthésique si profond et à la fois si passager, on ne possédait que des narcotiques. C’étaient le plus souvent des breuvages préparés avec le suc des pavots et qui devaient leur vertu calmante à l’opium. Tel était ce fameux remède « de la colère et de la tristesse » que savaient fabriquer les femmes de Thèbes, et qui est resté dans la pharmacopée moderne sous le nom d’extrait thébaïque. On employait encore le lierre terrestre, le suc de la morelle, la jusquiame, la ciguë, la mandragore, la laitue, toutes plantes dont la vertu engourdissante et somnifère bien connue ne serait que d’un maigre secours à la chirurgie. Ces substances convenablement mêlées ont formé les philtres assoupissans auxquels l’imagination populaire a attribué un pouvoir léthargique bien exagéré. Les écrivains n’avaient garde de négliger un élément si dramatique et si précieux pour nouer, dénouer par d’émouvantes péripéties leurs drames ou leurs contes merveilleux. Et par là ils contribuaient à consolider la superstition universelle. C’est seulement dans l’imagination de Shakespeare qu’a existé ce breuvage que le moine Lorenzo fait prendre à l’amante de Roméo et qui, durant trois jours, la laisse plongée dans un sommeil impossible à distinguer de la mort.
Et cependant ces ressources d’une science occulte ne sauraient être contestées d’une manière absolue. L’unanimité, la ténacité de la croyance populaire témoignent en leur faveur, sans compter quelques dépositions plus difficiles à suspecter. Nous trouvons dans le Voyage de Marco Polo l’indication très précise de l’usage que le Vieux de la Montagne faisait de ces breuvages narcotiques pour plonger ses victimes dans une léthargie prolongée. — Il est bien difficile de ne pas croire qu’il y ait un fondement, si fragile qu’on voudra, à cette histoire, que nous conte Boccace, du pharmacien Giampaolo Spinelli, possesseur, entre autres secrets, d’une drogue dont il suffisait de respirer les vapeurs pour s’endormir paisiblement, et aussi d’une liqueur qui pendant un jour et une nuit procurait un engourdissement pareil à la mort. Il faut bien que les chirurgiens du temps eussent habituellement recours à la narcotisation pour que le même Boccace pût rendre vraisemblable l’aventure de cet amant qui tombe en léthargie chez sa maîtresse, après avoir bu, en place d’un rafraîchissement, le breuvage destiné par le mari de la belle au malade qu’il devait opérer. D’ailleurs, pour discrets qu’aient été les médecins, ils ne sont pas entièrement muets sur ces pratiques. Dès le XIVe siècle, un chirurgien nommé Théodoric employait une médication stupéfiante que lui avait enseignée son maître, Hugues de Lucques. Il imprégnait une éponge du suc des plantes narcotiques que nous avons citées tout à l’heure et la plaçait, au moment de l’opération, sous les narines du patient. L’antidotarium de Nicolo, prévôt de l’école de Salerne, contient une recette du même genre. Et si l’on voulait remonter plus haut encore, on trouverait qu’Albert le Grand, après Dioscoride et Pline, recommandait pour le même usage le suc de la mandragore, la belladone de notre flore moderne.
La possibilité de l’insensibilisation chirurgicale ne fut bien comprise que beaucoup plus tard : c’est au XVIIe siècle que le problème est nettement posé pour la première fois. Si l’on en croit des documens récemment mis au jour, Denis Papin, l’inventeur de la force motrice vapeur, aurait eu l’initiative de la première recherche sur l’anesthésie. On a retrouvé un manuscrit daté de 1681, alors que Papin exerçait et professait la médecine à Marburg, petite ville de la Hesse électorale. Ce document appartient aujourd’hui à la bibliothèque du grand-duc de Hesse. Denis Papin y déclare qu’il y a des moyens, connus ou à trouver, d’éteindre la sensibilité des malades et de leur épargner la douleur des opérations.
Cette vue de l’esprit devait rester longtemps sans réalisation effective. Il faut nous transporter tout d’un trait au commencement de ce siècle pour trouver les. vrais débuts de l’anesthésie telle qu’on la pratique de nos jours. Nous sommes en 1799. Il y a près de vingt ans qu’ont paru au jour les grandes découvertes sur lesquelles s’est fondée la chimie moderne. Lavoisier, Priestley, Cavendish, ont fait connaître les gaz simples et quelques gaz composés. Les médecins songent à utiliser ces agens nouveaux pour le traitement des maladies, et l’un d’eux, Beddoes, crée dans ce dessein, à Clifton, près de Bristol, un Institut pneumatique. Il prend pour préparateur un jeune homme de vingt ans, Humphry Davy, qui devait plus tard se faire une grande place dans la science.
C’est là que Davy exécuta ses premières recherches sur le protoxyde d’azote. Ces expériences sont restées célèbres. Davy et les personnes qui, à son exemple, respirèrent le protoxyde de nitrogène éprouvèrent des effets remarquables, une sensation de bien-être extraordinaire et des impressions de gaîté qui se traduisaient souvent par un rire bruyant. De là le nom de gaz hilarant (laughing gas) qui est resté au protoxyde d’azote. On remarquera que, dans ces premiers essais, Beddoes et Davy ne prétendaient pas abolir la douleur. Il s’agissait pour eux de moins ou de plus que cela. Ils crurent avoir bien mérité de l’humanité non pour avoir diminué ses souffrances, mais pour lui avoir offert une nouvelle forme du plaisir physique et intellectuel et avoir étendu la gamme des sensations que l’homme peut éprouver.
L’enthousiasme avec lequel Davy dépeignait les effets extraordinaires du protoxyde d’azote était bien fait pour impressionner le monde savant. Au bout de trois inspirations, il éprouve un extrême bien-être. Sa poitrine se dilate, et il éclate en accès d’un rire si vif et si franc que l’hilarité se communique aux témoins de la scène. Davy ressent dans tout le corps, surtout à la poitrine et aux extrémités, une sorte de chatouillement agréable qui va s’exaltant en même temps que le sens du tact devient plus exquis. La vue lui fournit des impressions plus vives, son oreille perçoit des bruits plus légers qu’à l’habitude. Dans son esprit se succèdent des images fraîches et riantes éveillant des perceptions d’une nature nouvelle et qui ne sont nommées dans aucune langue. Son intelligence est envahie par une extase délirante, les idées y éclatent avec une clarté et une vivacité extraordinaires ; le sentiment de la personnalité s’exalte en lui, et il est pris d’un immense orgueil en se sentant transporté dans un monde où chacun des mouvemens de son esprit crée une théorie ou une découverte. Il éprouve des impressions de plaisir vraiment sublimes, atteignant bientôt un tel degré qu’elles absorbent entièrement sa conscience et lui font perdre tout sentiment de lui-même et du monde qui l’entoure.
« Dans la nuit du 5 mai, dit-il, je m’étais promené pendant une heure dans les prairies de l’Avon ; un brillant clair de lune rendait ce moment délicieux, et mon esprit était livré aux émotions les plus douces… C’est alors que je respirai le gaz… J’éprouvai alors une sensation de plaisir physique, toute locale, limitée aux lèvres et aux parties voisines. Successivement elle se répandit dans tout le corps et elle atteignit bientôt un tel degré d’intensité qu’elle absorba mon existence. Je perdis tout sentiment… Toute la nuit qui suivit, j’eus des rêves pleins de vivacité et de charme, et je m’éveillai, le matin, en proie à une énergie inquiète, à un irrésistible besoin d’agir que j’ai fréquemment éprouvé dans le cours de semblables expériences. »
Le retentissement de ces faits fut considérable, et les chimistes de tous les pays s’empressèrent de répéter les expériences de Davy. Berzélius en Suède, Pfaff et Wurzer en Allemagne, obtinrent des résultats analogues. En Angleterre, les inhalations du gaz hilarant avaient une véritable vogue : les savans étrangers qui visitaient le pays étaient conviés à assister à des expériences de ce genre et à s’y soumettre eux-mêmes. C’est ainsi que Pictet (de Genève) eut l’occasion d’en voir le résultat sur M. Davy. « M. Davy se soumit le premier à l’essai, qui lui est très familier… Après un moment d’extase, il se leva de sa chaise et se mit à arpenter la chambre en riant de si bon cœur que le rire devint général ; il frappait du pied, remuait les bras et paraissait avoir besoin d’exercer ses muscles… Il nous décrivit comme très agréable toute la suite des sensations qu’il avait éprouvées. » Pictet lui-même respira à son tour le gaz hilarant en présence du comte de Rumford et d’un petit cercle d’amis. « J’entrai bientôt, écrit-il, dans une série rapide de sensations nouvelles pour moi et difficiles à décrire. J’entendais un bourdonnement ; les objets s’agrandissaient autour de moi. Je croyais quitter ce monde et m’élever dans l’empyrée. Je tombai ensuite dans un état de calme approchant de la langueur, mais extrêmement agréable ; j’éprouvais d’une manière exaltée le simple sentiment de l’existence et ne voulais rien de plus. En peu de minutes, je revins à l’état tout à fait naturel. »
Chose remarquable ! les expériences qui réussissaient si constamment partout ailleurs échouèrent en France et y furent sévèrement condamnées. Les chimistes français Proust, Vauquelin et, bientôt après, Thénard et Orfila, dressèrent contre le gaz hilarant un acte d’accusation en règle. Ils ne lui devaient que des sensations pénibles, une constriction douloureuse des tempes, les angoisses de la suffocation, un malaise prolongé : ils déclaraient avoir couru de graves dangers. « J’ai éprouvé, dit Orfila, de si vives douleurs dans la poitrine et une telle suffocation que je suis resté convaincu que, si j’eusse continué l’expérience, je n’en serais pas revenu. »
Pourquoi ces résultats si différens ? Les observations de Berzélius et, plus récemment, les recherches de M. Paul Bert, nous permettent de le comprendre. Mais, à cette époque, on ne le comprit point. On vit seulement que l’inhalation du protoxyde d’azote produisait des effets inconstans, quelquefois périlleux, et qu’il fallait acheter un plaisir passager au prix d’un danger redoutable. La prudence l’emporta ; les expériences cessèrent, et l’oubli se fit peu à peu. On avait cependant approché de bien près le but utile, la connaissance de l’anesthésie. M. Davy l’avait nettement aperçu : « Le protoxyde d’azote, avait-il dit, paraît jouir, entre autres propriétés, de celle d’abolir la douleur. On pourrait l’employer avec avantage dans les opérations de chirurgie qui ne s’accompagnent pas d’une grande effusion de sang. » La déclaration est précise et catégorique. Elle passa inaperçue, et l’on renonça, malgré tant de promesses qu’elles contenaient, à ces curieuses épreuves que Davy avait mises à la mode. Et pourtant le fruit n’en fut pas entièrement perdu. De temps à autre, quelques chimistes renouvelaient avec d’infinies précautions les inhalations de gaz hilarant pour le simple profit que l’on trouve en science à répéter soi-même une expérience connue. D’autre part, le genre d’essais inauguré par Beddoes avec les « airs artificiels » se perpétua avec les vapeurs et les gaz déjà connus ou chaque jour découverts. L’habitude d’en éprouver l’action sur l’homme en les respirant ou les faisant respirer, resta en honneur, dans les laboratoires, auprès de quelques médecins et dans de petits cercles d’étudians.
C’est précisément à ce dernier reste d’un genre d’expérimentation condamné que nous devons la découverte de l’anesthésie. C’est une répétition de l’expérience de Davy qui inspira à Horace Wells l’idée de l’insensibilisation chirurgicale, et c’est une épreuve de respiration des vapeurs d’éther, répétée bien des fois auparavant, qui révéla à Morton la vertu anesthésique de cette substance. Voilà les vraies origines de la découverte qui surprit si inopinément le monde médical en 1846. C’était vraiment une invention européenne qui nous revenait d’Amérique. L’idée, le fait, la première application, tout cela s’était produit au milieu de nous sans éveiller l’attention d’esprits blasés par l’excès même de nos richesses. Et pour que l’humanité tirât un profit clair et certain de ces acquisitions de la science pure, il avait fallu qu’Horace Wells redécouvrît les propriétés du protoxyde d’azote, et Morton celles de la vapeur d’éther.
Transportons-nous donc par la pensée dans la petite ville de Hartford, de l’état de Vermont, le 10 décembre 1844. On a annoncé pour le soir de ce jour une séance de chimie à la fois instructive et amusante, ce que nous appellerions aujourd’hui une conférence. Un dentiste de la ville, M. Wells, y assiste avec sa femme, et il prend un vif intérêt aux expériences que le conférencier Colton reproduit devant le public à la fin de la leçon. Parmi ces expériences se trouvait celle de l’inhalation du protoxyde d’azote. Horace Wells, que les récits nous dépeignent d’ailleurs comme un homme vif, intelligent, enthousiaste, n’avait, à cet égard, le cerveau embarrassé d’aucun préjugé. C’était vraisemblablement la première fois qu’il entendait prononcer le nom du gaz hilarant. Mais son esprit ouvert et attentif à la nouveauté fut frappé d’un détail caractéristique. Parmi les assistans qui s’étaient soumis à l’inhalation, il y en eut un qui fut extraordinairement agité ; et qui, dans les mouvemens désordonnés auxquels il se livra, venant à heurter les bancs et les sièges, s’y meurtrit assez rudement pour que le sang coulât de ses blessures. — Il ne manifesta pourtant aucun signe de douleur. Ce fait frappa M. Wells comme un trait de lumière. Rapprochant le spectacle de cette insensibilité de celui tout contraire que lui donnaient ses opérations quotidiennes, il conçut la possibilité de supprimer à l’avenir la douleur du domaine de la chirurgie dentaire. Dès le lendemain, il entrait en action, et en présence de plusieurs témoins il se faisait extraire une dent après avoir respiré le gaz insensibilisateur ; il n’en éprouva pas plus de mal que d’une piqûre d’épingle. La démonstration était faite. A partir de ce moment, Wells ne vécut plus que pour publier sa découverte et propager sa méthode. Il l’annonce avec enthousiasme et l’applique sur un plus grand théâtre, à Boston, devant les membres du collège des médecins et devant son élève, son confrère et son ami, Morton. Il essaie d’obtenir une insensibilisation plus constante et plus soutenue, afin de rendre possibles les opérations de longue durée, les amputations et les ablations de tumeurs. Mais il n’obtient plus que des résultats incertains. Le protoxyde d’azote ne se prêtait pas à ce perfectionnement : le jour n’était pas venu où il pourrait s’introduire avec profit dans la grande chirurgie. Pendant que M. Wells usait son énergie dans cette vaine recherche dont le succès était réservé à notre temps, il se voyait ravir le fruit de son initiative et de ses efforts par son ancien ami Morton, associé au chimiste Jackson, lesquels, mieux inspirés que lui, avaient eu recours aux vapeurs d’éther. M. Wells en éprouva un chagrin profond qui empoisonna sa vie et finit par déranger son esprit. Lassé par les luttes qu’il soutenait, abreuvé de dégoûts, il s’ouvrit les veines dans un bain, le 14 janvier 1848, tandis qu’il respirait des vapeurs d’éther pour se procurer une mort plus douce, seul bénéfice qu’il dût retirer de sa découverte. L’un de ses antagonistes, Jackson, n’a pas été plus heureux. Atteint d’une forme grave d’aliénation mentale, il traîne dans une maison de santé les derniers jours d’une existence turbulente et toujours agitée.
Tandis en effet que Wells retrouvait la propriété anesthésique du protoxyde d’azote, signalée quarante ans auparavant par II. Davy, et qu’il en tirait le procédé d’insensibilisation dont font usage les dentistes du monde entier, Morton et Jackson, mis en éveil, retrouvaient de leur côté la propriété anesthésique de l’éther, connue depuis longtemps et essayée souvent, à titre curieux, dans les laboratoires de pharmacie ou dans ces réunions d’étudians et de médecins dont nous parlions tout à l’heure. Il paraît même constant que quelques praticiens l’avaient utilisée dans les opérations chirurgicales et parmi eux, un médecin de Jefferson (Géorgie) nommé Crawford Long, qui y recourait dès l’année 1842. Mais personne n’avait encore employé l’éther aussi hardiment et dans une vue aussi nettement spécifiée que le firent Morton et Jackson. Grâce à Wells, ils savaient que l’insensibilisation absolue n’était pas une chimère, qu’il fallait seulement trouver un moyen de la faire durer, et ils y réussirent. Bien que le service qu’ils ont rendu aux chirurgiens et à l’humanité tout entière soit incomparablement supérieur à l’œuvre du premier inventeur, leur mérite s’efface devant celui de M. Wells aux yeux du juge impartial, qui met en balance l’initiative de la découverte avec l’ingéniosité du perfectionnement. Le perfectionnement apporté par Morton et Jackson était on ne peut plus heureux : le procédé d’insensibilisation par l’éther permettait, sans douleur pour le patient et sans gêne pour l’opérateur, les manœuvres les plus longues et les plus redoutées de la grande chirurgie. Fidèles aux habitudes mercantiles de leur nation, les deux auteurs de l’invention prenaient, le 27 octobre 1846, un brevet qui devait leur en assurer l’exploitation et les profits, et ils dissimulaient sous le nom emprunté de léthéon la véritable nature de l’agent anesthésique, de l’éther.
On sait le reste. La nouvelle de l’heureuse invention américaine se répandit rapidement en Europe. Velpeau l’annonçait à l’Institut, le 1er février 1847, comme un fait de nature « à impressionner profondément, non-seulement la chirurgie, mais encore la physiologie, voire même la psychologie. » Malgaigne lit aussitôt l’essai de l’éther à l’hôpital Saint-Antoine ; J. Cloquet, Roux, Jobert de Lamballe, l’adoptèrent sans retard dans leurs services hospitaliers. Il ne devait plus sortir de la pratique chirurgicale. Encore aujourd’hui, un grand nombre de chirurgiens américains, particulièrement à Boston, n’emploient pas d’autre agent pour insensibiliser les malades ; la plupart des chirurgiens anglais, ceux de Naples en Italie, ceux de Lyon en France, et quelques-uns même à Paris lui sont restés fidèles.
Cependant un nouvel agent venait bientôt disputer la place à l’éther. Le 8 mars 1847, Flourens annonçait à l’Académie des sciences que le chloroforme exerçait une action analogue à celle de l’éther, mais bien plus énergique et plus rapide. Et bientôt après les essais qu’un médecin anglais, Furnell, en fit sur lui-même, le chirurgien Simpson le faisait pénétrer définitivement dans la pratique. Le chloroforme détrôna l’éther et conquit la faveur universelle : il la méritait indubitablement, bien qu’un grand nombre de praticiens lui contestent encore le droit à la prééminence.
L’éther et le chloroforme avaient cause gagnée, presque sans procès. Ils avaient mis en défaut la circonspection ordinaire et l’esprit de résistance traditionnels en médecine. Mais après le triomphe s’ouvrit l’ère des difficultés. On commença à signaler quelques accidens inquiétans. L’Académie de médecine fut consultée par l’autorité. Le monde médical se divisa en deux camps : d’un côté, les partisans de la méthode timorée, qui consistait à restreindre l’emploi des anesthésiques jusqu’à obtenir seulement une demi-insensibilité, et les partisans de la méthode hardie, qui continuaient à pousser l’anesthésie à fond. D’année en année, les journaux ajoutaient quelques victimes au nécrologe de l’anesthésie : c’était le prix dont il fallait payer d’inestimables bienfaits.
On recommença donc à chercher et l’on essaya une quantité innombrable de substances, poursuivant sans cesse l’anesthésique idéal qui supprimerait la sensibilité sans menacer la vie. Les plus heureux d’entre ces essais sont ceux que l’on a faits avec le bromure d’éthyle, avec les méthodes combinées, et surtout, le plus récent et le plus parfait, avec le protoxyde d’azote sous pression, imaginé par M. Paul Bert.
En perdant, sous l’influence du chloroforme ou de l’éther, la faculté de sentir et celle de se mouvoir, l’être animé a perdu ses attributs caractéristiques. C’est un animal déchu ; ce n’est plus même un animal, c’est un être végétatif réduit à l’obscure vitalité de la plante. On aurait vu là, au temps de Bichat, la confirmation des idées régnantes, et l’on aurait conclu que l’action de l’anesthésique séparait l’une de l’autre les deux vies que l’on accordait aux animaux : la vie de relation qui disparaît, et la vie végétative qui subsiste dans son isolement. Une telle interprétation aurait été inexacte ; et d’ailleurs la physiologie moderne ne saurait se satisfaire à si bon marché. Il faut donc analyser plus profondément le phénomène de l’anesthésie. Le prendre à ses débuts, le suivre pas à pas dans son développement, est le seul moyen de l’expliquer, c’est-à-dire d’en pénétrer le mécanisme.
Une première étape conduit le chloroforme de l’extérieur dans le sang. La pénétration de la substance dans le milieu sanguin est, ici comme toujours, la condition indispensable de toute action ultérieure. La porte d’entrée est dans le poumon. Tous les anesthésiques, en effet, sont volatils ou gazeux ; le gaz ou les vapeurs mêlées à l’air de la respiration pénètrent avec lui dans le sang qui traverse le poumon et sont entraînés dans le torrent circulatoire. Les procédés chimiques permettent à chaque instant de les déceler en nature. Le sang, pourvoyeur universel, va donc puiser la substance anesthésique dans le poumon, véritable comptoir des échanges gazeux, et la convoie telle qu’il l’a reçue jusqu’aux élémens et aux tissus de l’économie. Il n’est aucun de ces élémens organiques qui ne soit, pour ainsi dire, en bordure de quelque canal sanguin, et qui ne se trouve mis en présence du poison. Nous devons ajouter qu’aucun n’est indifférent à cette rencontre.
C’est, en effet, une vérité de doctrine extrêmement importante, établie par Cl. Bernard, que la substance anesthésique est capable d’agir sur tous les élémens organiques sans exception. Les preuves expérimentales abondent. Le cœur détaché du corps de la grenouille et de la tortue peut continuer de battre pendant deux jours et plus avec le même rythme régulier ; mais si des vapeurs d’éther sont répandues dans l’enceinte où on le conserve, il cesse ses battemens et s’endort pour les reprendre dès que l’éther sera écarté. On sait encore qu’à la surface de certaines membranes sont implantés des poils infiniment grêles et perpétuellement mobiles, que l’on nomme des cils vibratiles. On peut détacher du corps de l’animal un fragment de membrane de ce genre, par exemple de l’œsophage de la grenouille, et s’assurer par divers artifices que l’actif mouvement des cils persiste. Par leurs efforts combinés, des corps assez lourds, des grains de plomb déposés sur le fragment posé à plat sont charriés d’un bord à l’autre. Le contact des vapeurs anesthésiantes arrête cette agitation et en fait tomber les instrumens dans un repos passager. L’éther agit sur les animalcules réviviscens comme la dessiccation même. On sait que, si l’on considère, par exemple, les anguillules qui produisent la nielle du blé, on peut en les desséchant les conserver pendant des années, inertes, sortes de momies vivantes qu’une goutte d’eau ressuscitera à la volonté du naturaliste ; mais si on les humecte avec de l’eau éthérisée, la reviviscence n’aura point lieu : elle tardera jusqu’au moment où cette eau engourdissante sera remplacée par de l’eau ordinaire. Les plantes elles-mêmes subissent l’action des anesthésiques. On connaît les curieux mouvemens de la sensitive, ce végétal hystérique qui se pâme au moindre attouchement, repliant ses folioles les unes contre les autres, comme un livre que l’on fermerait, et abaissant le pétiole commun qui les supporte. Qu’on la place sous une cloche avec une éponge imbibée d’éther, et bientôt elle aura perdu toute sensibilité : on pourra impunément toucher, froisser, déchirer ses feuilles, les brûler même, la sensitive endormie ne réagira plus, jusqu’au moment où l’on aura éloigné la vapeur engourdissante.
La sensibilité et la motilité ne sont pas les seules fonctions abolies par l’éther dans. les animaux et dans les plantes ; la vie végétative n’est pas mieux épargnée. Que l’on prenne des graines d’orge, de cresson en pleine germination et qu’on les expose aux émanations de l’éther ou du chloroforme, le travail du développement s’arrête, l’activité cesse, et la graine tombe au repos pour aussi longtemps que l’on voudra maintenir le contact du poison : la marche reprend et la vie renaît dès que l’agent anesthésique est écarté. Exposez à l’action des liquides anesthésiques les plantes immergées, les conferves, les spirogyres, qui, au soleil, absorbent l’acide carbonique et rejettent comme un excrément gazeux de fines bulles d’oxygène qui viennent crever à la surface de l’eau, ce dégagement s’arrêtera : cette fonction vitale, attribut de la matière verte des plantes, sera suspendue pendant tout le temps que durera l’épreuve. Il est inutile de multiplier davantage les exemples. Ceux qui précèdent suffisent à montrer combien nombreuses sont les formes de l’activité vitale dont les anesthésiques entraînent la suppression passagère.
Les êtres vivans, animaux et plantes, en fragmens ou en totalité, présentent cependant d’autres phénomènes habituels qui échappent à l’action de ces poisons léthargiques et qui suivent leur cours régulier sans en être affectés. Tandis, en effet, que la germination est arrêtée dans son développement, la graine continue de respirer, c’est-à-dire d’absorber de l’oxygène et de rejeter de l’acide carbonique ; elle continue de digérer l’amidon et le sucre qui sont mis en réserve dans ses cotylédons. En présence de l’éther ou du chloroforme, la levure cesse de faire fermenter le jus sucré : la fermentation alcoolique, phénomène intimement lié, comme l’on sait, à l’activité vitale des cellules de levure, est suspendue, mais il n’y a pas d’entrave pour le phénomène de digestion par lequel le sucre du jus est transformé en glycose fermentescible.
Pourquoi cette inégalité entre les fonctions de l’être vivant ? Cl. Bernard avait soupçonné qu’elle avait des causes profondes, et il était arrivé, peu de temps avant sa mort, à les pénétrer. Les phénomènes que l’éther abolit, la sensibilité, le mouvement, les sécrétions, l’assimilation, sont les phénomènes véritablement caractéristiques de la vitalité ; il respecte ceux qui, bien que nécessaires à l’entretien de l’existence, tels que la digestion et la respiration, sont d’ordre physique ou chimique. On voit ainsi l’anesthésique frapper partout et toujours la matière vivante, sous quelque variété de formes qu’elle se dissimule, à quelque règne qu’elle appartienne et la frapper dans ce qu’elle a d’essentiellement propre. L’anesthésique est donc le réactif de la vie, non le réactif seulement de la sensibilité ou de telle autre fonction. Dans cette confusion de phénomènes, les uns dus à la force vitale héréditaire, les autres dus au jeu des forces naturelles physico-chimiques, dont l’organisme est le théâtre sans cesse agité, l’action de l’anesthésique va établir un classement régulier : tout ce qui lui résiste sera pour Cl. Bernard du domaine des forces mécaniques, tout ce qui lui cède sera d’ordre vital. Il n’est pas besoin d’insister sur la valeur philosophique d’un tel critérium, qui permet de séparer ce que la nature vivante a d’immanent et d’essentiel d’avec ce qu’elle emprunte à la nature physique.
Mais ce profond esprit n’a pas arrêté là encore son analyse expérimentale. Il ne lui suffit pas d’avoir mis en présence la substance vivante partout identique et l’anesthésique toujours agressif vis-à-vis d’elle, il veut encore savoir de quelle nature est le conflit. La matière première de tous les élémens de l’organisme, le protoplasme, est semi-fluide : l’expérience apprend que l’éther et le chloroforme le coagulent, et cette altération moléculaire devient la raison suffisante de son inactivité passagère. Ajoutons que les graisses phosphorées que contient toujours le protoplasme sont solubles dans les liquides anesthésians. Et maintenant, arrêtons-nous. Il n’y a plus d’explication au-delà. Nous savons que l’anesthésique agit sur la matière première, dans laquelle sont taillées, sous des figures différentes, toutes les parties organiques ; par là nous comprenons l’universalité d’une action qui ne s’arrête pas à la limite des règnes et qui ne respecte pas les barrières fragiles que nos prédécesseurs avaient dressées entre la vie animale et la vie végétative. L’anesthésique agit sur cette substance commune en la désorganisant mécaniquement, et par là se trouvent interrompus tous les modes d’activité qu’elle est capable de manifester. C’est affaire à la physiologie de nous apprendre quels sont ces modes d’activité véritablement caractéristiques de la vie. Ce n’est pas le lieu de rappeler ces notions de la biologie générale, bien qu’elles se rattachent intimement à la théorie des anesthésiques. Qu’il suffise de savoir que toutes les fonctions d’ordre vital sont tributaires du chloroforme et de l’éther, que toutes peuvent s’endormir sous leur influence.
Ce principe contient l’explication de l’anesthésie appliquée à l’homme. L’action chirurgicale des anesthésiques n’est qu’un cas particulier de cette action générale sur le protoplasme vivant : elle en est le premier degré. Ce que nous venons de dire permet déjà de comprendre combien étaient étroites et superficielles les vues de Flourens et de Longet, lorsqu’ils déclaraient, en 1847, que l’éther et le chloroforme exercent une action élective sur le système nerveux central. L’action des anesthésiques est universelle ; elle s’exerce sur toutes les parcelles de l’organisme et non pas sur telle ou telle à l’exclusion des autres. Mais cette action universelle est successive : elle est classée. Que dans une même enceinte l’on expose aux vapeurs d’éther des êtres placés à différens échelons de la hiérarchie naturelle, un oiseau, une souris, une grenouille et une sensitive : au bout de quatre minutes, l’oiseau, dont l’organisation est plus délicate et la vitalité plus grande, chancelle et tombe insensible. C’est ensuite le tour de la souris : après dix minutes, elle ne donne plus signe de sensibilité. La grenouille est paralysée plus tard. Enfin la sensitive est atteinte en dernier lieu : c’est après vingt-cinq minutes que, dans cette épreuve, elle devient indifférente aux excitations extérieures et s’endort à son tour.
C’est là l’image de ce qui se passe dans le corps humain, assemblage d’élémens parcellaires de dignité différente, où la parfaite harmonie résulte de l’inégalité des conditions. Chacun est frappé à son tour, à son rang hiérarchique : et le plus longtemps résistant est celui dont la fonction est la moins élevée dans l’économie. Au sommet de cette hiérarchie se trouvent placés les élémens nerveux : aussi sont-ils altérés par les anesthésiques avant tous les autres. Parmi les élémens nerveux, le plus délicat et le plus noble, l’élément des hémisphères cérébraux, est celui qui ouvre la scène. Les phénomènes dont il est l’instrument, les actes de perception sensorielle et de conscience sont abolis, alors que le fonctionnement des autres élémens du système nerveux et, à plus forte raison, des autres systèmes, n’a pas encore subi d’atteinte. C’est à cette circonstance d’une action progressive débutant par les tissus nerveux d’ordre élevé que le chloroforme et l’éther, véritables poisons, doivent la vertu qui les fait rechercher. L’anesthésie chirurgicale n’est autre chose qu’un empoisonnement limité, le premier stade de l’empoisonnement général. — Il y a une dose de l’anesthésique par laquelle la conscience et la sensibilité seront éteintes, tandis que les autres fonctions seront épargnées : c’est l’état que le chirurgien cherche à obtenir. Mais, un peu plus tard, l’activité des autres organes sera altérée à son tour et la vie sera en péril. La dose mortelle peut être éloignée de la dose utile, elle en peut être proche : cela dépend de la nature de l’anesthésique. Quelquefois le précipice côtoie le chemin, c’est le cas du bromure d’éthyle et du chloroforme ; quelquefois il y a au contraire une marge étendue entre eux, une zone maniable considérable qui permet au chirurgien de se mouvoir avec liberté et d’atteindre le but utile sans redouter d’accident : c’est le cas du protoxyde d’azote.
Mais il n’est pas nécessaire que tous les élémens soient nommément anéantis pour que la vie soit compromise : il suffit que l’un de ses mécanismes essentiels soit ruiné pour que, de ressaut en ressaut, tous les autres le soient également, et à leur suite tous les organes, tous les tissus. Si le rouage nerveux qui règle les battemens du cœur ou celui qui préside aux mouvemens du poumon cesse de fonctionner, la mort survient à brève échéance. Il ne suffit donc pas que l’action de l’anesthésique ne dépasse pas le système nerveux, il faut qu’elle ne l’atteigne pas tout entier, qu’elle en respecte les parties qui gouvernent la respiration et la circulation.
Or il arrive que ces parties, dont le désastre serait irréparable, sont, par une heureuse condition, précisément celles qui résistent le plus longtemps ; c’est le bulbe rachidien qui préside à la respiration, et le bulbe est l’ultimum moriens. On pourrait donc établir un classement des organes nerveux par ordre de susceptibilité à l’action anesthésique, qui serait l’ordre même de leur dignité physiologique, dans lequel le premier rang serait dévolu aux hémisphères cérébraux et où le dernier appartiendrait au bulbe rachidien. Entre ces termes extrêmes prendrait place la moelle épinière, conducteur des impressions sensitives et point de passage des impulsions motrices. Il ne s’agit pas ici de considérations théoriques qui n’intéresseraient que la physiologie. Les chirurgiens eux-mêmes, placés au point de vue tout pratique de l’observation des symptômes chez les opérés, sont obligés de reconnaître la hiérarchie que nous venons d’indiquer. Ils distinguent dans la marche commune de l’anesthésie quatre périodes : la première est marquée par la suspension des fonctions du cerveau, d’où résulte le sommeil ; la seconde est marquée par l’abolition des fonctions de la moelle considérée comme organe conducteur de la sensibilité, d’où la complète anesthésie ; la troisième débute avec l’abolition des fonctions des départemens de la moelle qui président aux réactions musculaires, d’où l’inertie et la résolution des muscles ; enfin, en tout dernier lieu, le bulbe est atteint, d’où la cessation de la respiration et l’arrêt du cœur, la mort, conséquence fatale de l’anesthésie poussée à son terme extrême.
Il n’y a plus qu’un point à connaître pour avoir la clé de tous les phénomènes anesthésiques et l’explication de leurs accidens. Il faut avoir présente à l’esprit cette loi générale que le poison qui abolit les propriétés d’un organe nerveux commence par les exalter. La paralysie est toujours précédée d’une période d’excitation. Il en est des nerfs comme de ces brasiers de houille dont la flamme est attisée par les premières gouttes de l’eau qui finira par les éteindre. Suivant qu’il s’agit de tel ou tel anesthésique, la phase d’excitation qui précède chacune des périodes précédemment indiquées est plus ou moins longue. Avec les anesthésiques foudroyans comme le protoxyde d’azote, la phase d’excitation cérébrale, médullaire ou bulbaire, est franchie d’un saut : la paralysie semble survenir d’emblée. Le chloroforme arrive en seconde ligne avec une action moins rapide et des phénomènes d’excitation déjà très évidens : l’éther ferme la marche ; la lenteur de son action permet le développement prolongé des phénomènes d’excitation qui sont l’un de ses sérieux inconvéniens.
L’éther ou le chloroforme que le sang a conduits jusqu’aux hémisphères cérébraux commencent donc par les surexciter avant d’abolir leurs fonctions. De là le délire, les rêves, les hallucinations sensorielles, les idées désordonnées et toute cette activité déréglée du cerveau qui se traduit au dehors par les expressions passionnelles de la physionomie, par l’excessive volubilité et quelquefois par les indiscrétions du langage. On a approché des narines du sujet la compresse imbibée de chloroforme. Il a fait cinq ou six inspirations : il n’est pas encore endormi. Les oreilles lui tintent : il entend le bruit d’une cloche, le sifflement du chemin de fer… Il se met à divaguer, répète une des dernières phrases qu’il a entendues. Il exprime des craintes relatives à l’opération ; il fait aux témoins de la scène des confidences inattendues, il prononce un nom, mais les idées se perdent bien vite dans un verbiage sans suite et dans un flot de paroles mal articulées. Cette ivresse, de courte durée dans le cas du chloroforme, plus longue avec l’éther, fait bientôt place à l’abolition des fonctions cérébrales, à un sommeil plus profond que le sommeil naturel, sommeil sans perception, sans conscience et sans ; rêves, dont le réveil sera sans souvenirs.
Après les hémisphères cérébraux, la moelle épinière, imprégnée par l’agent anesthésique, se prend à son tour. Les territoires de la moelle où aboutissent les nerfs sensitifs perdent leurs fonctions. Ils cessent de diriger vers le cerveau des impressions que celui-ci d’ailleurs ne serait pas en état de percevoir. L’investissement des centres encéphaliques est alors complet. Déjà plongés dans le sommeil et isolés par là même du monde extérieur, ils sont à ce moment coupés de leurs communications avec lui. Les agitations du dehors viennent expirer sur cette écorce insensible qui sépare les centres nerveux de la surface du corps. La disparition des diverses formes de la sensibilité a lieu successivement. C’est la sensibilité à la douleur qui disparaît d’abord, en sorte que l’opéré peut encore sentir confusément l’incision sans en souffrir. Puis la sensibilité tactile s’éteint à son tour : la peau des membres et du tronc n’est plus impressionnée par le contact des corps étrangers ; le tiraillement, le pincement sont sans effets ; la peau du visage devient insensible un moment après et, en dernier lieu, les tégumens de l’œil. De là autant de moyens pour le chirurgien d’apprécier la marche de l’anesthésie ; en explorant les membres, le tronc et successivement le pourtour des narines, la commissure des lèvres, les tempes et, enfin, la conjonctive oculaire, il suit les progrès croissans de l’insensibilisation.
Tandis que l’empoisonnement fait taire les instrumens de la sensibilité, il atteint déjà les instrumens de la motilité ; les territoires de la moelle, d’où émanent les nerfs moteurs, sont altérés à leur tour. La troisième période de l’anesthésie s’ouvre alors. La loi physiologique veut qu’avant d’être paralysés, ces centres moteurs soient surexcités. L’éther surtout occasionne une excitation extrême. Une agitation convulsive s’empare de tous les muscles, et cette émeute musculaire est particulièrement violente dans les muscles de la respiration. Les globes oculaires sont les premiers à se dérégler : leurs mouvemens, jusqu’alors associés, deviennent indépendans ; ils se meuvent en sens différens jusqu’à ce que, convulsés, ils se renversent derrière la paupière supérieure. Les dents sont serrées fortement, et il faut au chirurgien de vigoureux efforts pour écarter les deux mâchoires, pressées l’une contre l’autre. Le patient se débat, s’agite, se livre à des mouvemens désordonnés que le secours des aides a toutes les peines du monde à contenir. À cette scène bruyante succèdent bientôt le calme et la détente. Les parties nerveuses, tout à l’heure surexcitées, sont frappées de paralysie. Les mouvemens cessent, aussi bien les mouvemens volontaires que les mouvemens provoqués ou réflexes. Les membres flasques et inertes retombent lourdement lorsqu’on les soulève. L’imprégnation profonde de la moelle a éteint les fonctions du mouvement comme il avait supprimé tout à l’heure celles de la sensibilité. C’est le temps de la résolution musculaire. Alors se trouve réalisé le summum de l’effet utile des anesthésiques ; la vie de relation est éteinte ; la vie végétative subsiste seule, surveillée par le bulbe encore actif et le système sympathique encore intact. L’opérateur a devant lui un corps inerte qui n’est plus capable de sentir ni de se mouvoir : c’est le moment marqué pour son intervention.
Pendant que les aides essaient d’entretenir cet état propice, le chirurgien opère. Les soucis de l’opération ne le dispensent point d’une surveillance attentive. Le sujet est au point culminant : qu’un pas de plus soit fait dans la voie de l’empoisonnement, qu’une inspiration plus ample fasse pénétrer dans le sang un flot plus abondant de vapeur anesthésique, et le malade est en péril. L’ère des dangers est ouverte. Le dernier point du territoire nerveux qui résiste encore à l’envahissement, le bulbe, peut être pris à son tour. La première atteinte, ici comme toujours, se traduit par la surexcitation, et cette activité exagérée crée un premier péril. C’est du bulbe, en effet, que partent à la fois les impulsions nerveuses qui modèrent le cœur et le refrènent et celles qui activent la respiration. Les freins du cœur, renforcés par l’excitation du bulbe, vont triompher des forces qui le sollicitent au mouvement, et le moteur du sang s’arrêtera pendant que la respiration sera vainement accélérée. La syncope, c’est-à-dire l’arrêt du cœur avec persistance passagère de la respiration, voilà le premier péril de l’anesthésie auquel ont succombé bien des patiens. A l’excitation du bulbe succède sa paralysie. C’est alors la respiration qui est menacée. Le bulbe engourdi cesse de brider l’énergie du cœur, qui, livré à lui-même, se met à battre avec une vitesse désordonnée ; mais, dans le même temps et par la même raison, il cesse son office respiratoire, il ne sollicite plus à l’action les puissances respiratoires, la poitrine reste immobile, l’air ne s’y renouvelle plus. C’est en vain que le cœur lance dans les vaisseaux, à flots précipités, un sang qui, n’étant plus revivifié, n’a plus de vertu nourricière : le patient succombera à l’asphyxie.
Voilà les deux écueils principaux de l’anesthésie chirurgicale. Ils ne sont pas les seuls, mais ils sont de beaucoup les plus habituels et les plus inquiétans. C’est à eux que l’on doit attribuer le plus grand nombre des accidens qui ont refroidi l’enthousiasme excité par la découverte de l’anesthésie.
On n’était pas encore loin des débuts lorsque fut poussé le premier cri d’alarme. M. Sédillot, dès le 25 janvier 1848, signalait quatre cas de mort dans lesquels on pouvait incriminer l’agent anesthésique. D’année en année, la liste funèbre s’est accrue. Il ne faudrait pas imaginer cependant que ces cas mortels, qui peuvent rendre le chirurgien circonspect et l’opéré hésitant, soient très fréquens. Il n’en faut pas exagérer le nombre. Pendant la campagne de Crimée, sur vingt mille opérations, le chirurgien en chef, Baudens, ne signale que deux cas de mort. Pour la guerre du Danemark, en 1864, M. Oschwadt n’a pas constaté un seul accident. Il y a tel chirurgien, comme Nussbaum, de Munich, qui a pratiqué ou vu pratiquer quinze mille chloroformisations sans aucun accident mortel. La statistique la plus complète, celle de M. Duret, ne fait connaître depuis 1847 jusqu’à 1880 que 241 cas de mort pendant l’anesthésie chloroformique. Ce nombre est déjà regrettable. Mais si l’on réfléchit au chiffre énorme des chloroformisations exécutées en tous pays dans cette période de près de trente années, on appréciera à leur juste valeur les risques de la méthode anesthésique. On peut estimer que le nombre des cas mortels est moindre que la proportion de 1 à 5,000, en comptant sur la totalité, c’est-à-dire en faisant entrer dans la statistique et mettant à la charge de l’agent anesthésique tous les accidens qui reviennent légitimement à l’état du sujet et à la nature de l’opération.
Les ressources dont le chirurgien dispose contre les périls du chloroforme sont, il faut bien le reconnaître, tout à fait insuffisantes. Nélaton a proposé autrefois un procédé qui consistait à renverser le sujet, tête en bas, dès que l’on s’apercevait de l’imminence des accidens. Et, de fait, l’inversion totale lui permit dans quelques circonstances de sauver des malades dont la vie était très menacée. Une lettre de Marion Sims à M. Rottenstein relate un de ces heureux succès du célèbre chirurgien. L’opération avait duré quarante minutes ; elle était terminée et déjà l’on appliquait les dernières sutures, lorsque l’on s’aperçut que le pouls faiblissait et que la respiration s’arrêtait ; presque aussitôt on cessa de les percevoir. Nélaton donna l’ordre de renverser la malade, sans préjudice des autres moyens. Ce fut seulement au bout d’un quart d’heure que la respiration reparut et que le pouls se releva sous le doigt qui l’observait. Lorsque le danger sembla écarté et l’état normal rétabli, on replaça la malade sur le lit ; mais tout aussitôt le pouls et la respiration cessèrent. Il fallut de nouveau pratiquer l’inversion ; elle eut le même succès passager qu’elle avait eu d’abord. On fut obligé de recommencer une troisième fois la même manœuvre et de maintenir la position verticale jusqu’à ce que la malade eût complètement repris connaissance. Un chirurgien russe, M. Sporer, au moment où il extirpe un polype du conduit auditif chez un enfant de six ans, voit s’arrêter subitement la respiration et le pouls. « Il saisit l’enfant par les pieds, le porte à la fenêtre et le tient ainsi suspendu, la tête en bas, en le balançant dans l’air. » Au bout de cinq minutes, le visage se colore, la respiration renaît, et l’enfant est sauvé.
L’expédient de l’inversion a rencontré quelques succès de ce genre qui ne prouvent rien en sa faveur, car les accidens auxquels il porte remède ne sont point propres à l’anesthésie. En abaissant la tête, on appelle le sang dans les parties déclives, on le fait affluer au cerveau et dans les différens départemens de l’encéphale, y compris le bulbe rachidien. On corrige ainsi l’anémie des centres nerveux produite par le chloroforme. L’observation et l’expérience ont appris que l’un des effets du chloroforme est de resserrer les petits vaisseaux et de réduire ainsi la quantité de sang qui traverse la peau, le poumon et l’encéphale. Il suffit de regarder le sujet soumis à l’action du chloroforme pour apercevoir les signes manifestes de cette pénurie sanguine. Un dicton médical enseigne que la face est le miroir du cerveau. Or, chez le malade chloroformé, le visage est pâle ; lorsque l’anesthésie est profonde, il devient blême et froid : une pâleur marmoréenne s’étend sur les pommettes, tandis que l’immobilité des traits, la teinte plombée des narines et des paupières achèvent de donner au patient l’aspect d’un cadavre.
Cette action particulière du chloroforme sur les vaisseaux sanguins constitue, à la condition de n’être pas exagérée, l’un de ses grands avantages. Elle permet, suivant l’expression des chirurgiens, l’économie du sang. Dans ces tissus presque taris, l’incision du bistouri ne provoque plus de ces hémorragies rebelles qui troublent le chirurgien et épuisent le malade. La propriété anesthésique du chloroforme n’est aucunement liée à ce genre d’influence qu’il exerce sur le réseau vasculaire. D’autres substances, le bromure d’éthyle, le chloral et l’éther, qui ont les mêmes vertus insensibilisatrices, exercent une influence toute contraire sur l’appareil circulatoire. En ce qui concerne l’éther, M. Arloing a démontré récemment par preuve péremptoire qu’il dilatait les vaisseaux du cerveau et qu’il augmentait ainsi l’irrigation de ses différens territoires. Il suffit encore d’observer la rougeur des pommettes et du lobule de l’oreille, l’injection de l’œil chez le sujet éthérisé, pour préjuger de l’abondance de la circulation cérébrale. Aussi l’éther, inférieur en cela au chloroforme, pré-dispose-t-il aux hémorragies en nappe, redoutées surtout dans les opérations sur la face. Dans le cas d’accidens au cours de l’éthérisation, quelle ressource pourrait offrir l’inversion préconisée par Nélaton ? On comprend bien que l’encéphale, déjà gorgé d’un sang empoisonné, ne réclame pas un surcroît nouveau. La méthode non-seulement n’est d’aucun secours, mais son seul effet serait d’aggraver une situation déjà périlleuse.
Les chirurgiens ont donc renoncé, sauf des indications tout à fait formelles, à cet expédient empirique. Pour combattre les périls de l’anesthésie profonde, ils ont recours à l’électrisation et à la respiration artificielle. On traite le sujet endormi comme un noyé ; on pratique l’insufflation bouche à bouche, on exerce des pressions alternatives sur la poitrine et sur l’abdomen ; on imprime au moignon de l’épaule des mouvemens rythmiques capables de dilater le thorax, on excite par l’électricité les nerfs qui président aux mouvemens du diaphragme. Tous ces divers moyens de faire pénétrer l’air dans la poitrine et d’entretenir la respiration sont très rationnels pour les cas où la fonction respiratoire est en effet menacée.
Mais autant ils sont rationnels et efficaces dans cette circonstance, autant ils sont irréfléchis et impuissans dans les cas où le danger vient du côté du cœur. Lorsqu’une irruption trop abondante de vapeur chloroformique, venant surexciter le bulbe rachidien, c’est-à-dire le rouage stimulateur de la respiration et modérateur du cœur, arrête les pulsations de ce dernier et accélère les mouvemens de la poitrine, il n’y a aucune nécessité de porter secours à la respiration, qui n’est pas en péril. Les chirurgiens qui, par une impulsion irréfléchie et toute d’habitude, perdent des instans précieux à flageller le malade et à le faire respirer de force, seraient beaucoup mieux inspirés en cherchant à ranimer le cœur immobile. Le seul moyen suggéré par la physiologie consiste à électriser énergiquement la colonne vertébrale à la limite de séparation du dos et du cou en prenant les précautions qui empêcheront le courant de dériver vers les régions supérieures.
Ces accidens que les chirurgiens doivent toujours redouter pour leurs malades, les physiologistes les rencontrent dans leurs opérations sur les animaux, et ils font tous leurs efforts pour les écarter, bien que leur sentiment d’humanité et leur responsabilité morale soient beaucoup moins engagés. Les moyens qu’ils emploient pour en écarter l’imminence sont susceptibles de fournir d’utiles indications à la chirurgie. Un procédé qui nous a réussi à nous-même consiste à injecter à l’animal une dose modérée d’atropine. A partir de ce moment, l’on n’a, pour ainsi dire, plus besoin de surveiller le cœur : le péril de la syncope est prévenu. La théorie donne l’explication satisfaisante de l’immunité acquise par ce moyen. On sait en effet depuis longtemps que l’atropine agit sur l’appareil modérateur du cœur et le paralyse ; l’excitation chloroformique ne peut plus rien sur ce rouage inerte ; elle ne risque plus d’en exagérer l’action. C’est par quelque cause de ce genre que l’on pourra expliquer l’innocuité relative du chloroforme dans les opérations pratiquées par les oculistes sur des malades déjà soumis à la médication atropique.
Dans l’impuissance où l’on est le plus souvent de réparer le mal, il a fallu songer à l’éviter. On a rassemblé les documens relatifs à chaque accident particulier, et l’on a cherché à déduire de l’analyse des circonstances les contre-indications de l’anesthésie.
Les progrès de la chirurgie multiplient chaque jour la précision de ces informations et fournissent à l’homme de l’art les moyens d’asseoir un jugement plus sûr. Il établit, suivant l’heureuse expression des Anglais, la balance des risques et des avantages, et il se décide en connaissance de cause. Les motifs qui militent pour l’anesthésie prévalent habituellement, et, en fait, il se pratique un très petit nombre d’opérations douloureuses sans éther et sans chloroforme. Parmi celles qui s’aident du secours de ces agens, bien peu ont une issue funeste. C’est trop encore ; aussi les chirurgiens contemporains ont-ils suivi avec une extrême attention les tentatives qui ont été faites récemment pour perfectionner la méthode anesthésique.
Le nombre des substances capables de produire l’anesthésie est pour ainsi dire illimité. L’éther et le chloroforme ne possèdent pas, à cet égard, un privilège unique, isolé, et pour ainsi dire spécifique. L’avantage qu’ils présentent sur les composés chimiquement analogues est purement relatif : il tient à des conditions de détail, à une stabilité plus grande, à une conservation plus facile, à une action plus régulière sur l’organisme, à une innocuité plus complète. Tous les corps capables d’agir sur le protoplasme, c’est-à-dire sur la matière première des élémens et des tissus, sur la matière vivante, sont, en principe, des anesthésiques. Le premier effort de leur action universelle porte, en effet, sur les parties les plus délicates, c’est-à-dire sur les tissus nerveux, et parmi ces tissus sur ceux dont la fonction est la plus élevée, sur le cerveau et sur la moelle, instrumens des actes psychiques de la sensibilité et du mouvement. Si l’agression peut être arrêtée à ce moment, ils joueront le rôle d’anesthésiques véritables, et la chirurgie pourra les utiliser pour abolir le sentiment de la douleur, et les réactions de la motilité dans les opérations. Mais si, après ce premier effort, l’attaque trop impétueuse se précipite sans temps d’arrêt ni trêve, de manière à anéantir les autres fonctions nerveuses, alors ce ne sera plus qu’un poison redoutable. D’autre part, si l’action est trop lente, l’inconvénient, pour être d’une nature opposée, n’en sera pas moins rédhibitoire : la substance excitera les centres nerveux sans les anéantir, et l’effet en sera directement contraire à celui que recherche le chirurgien. Entre ces extrêmes, entre ces agens, ou trop ou pas assez mesurés, se classent dès à présent l’éther et le chloroforme, et bientôt peut-être en connaîtra-t-on d’autres encore. Plus ou moins loin d’eux il faut ranger la plupart des éthers, — chlorhydrique, azotique, acétique, chlorique, — tous les hydrocarbures et leurs dérivés éthyliques et méthyliques, le sesquichlorure de carbone, le tétrachlorure de carbone, la benzine, l’amylène. L’énumération n’est pas encore complète ; tous les composés du carbone, volatils ou gazeux, sont anesthésiques à la condition d’être insolubles dans l’eau. Le docteur Ozanam, en 1859, a posé une règle qui permet de préjuger l’énergie physiologique de l’agent d’après sa constitution chimique : le pouvoir anesthésique est proportionnel à la quantité de carbone. Nous devrions mentionner le chloral, essayé avec succès par le docteur Oré. Mais, très utile dans la pratique physiologique, le chloral, qu’il faut administrer par introduction dans les veines, présente de sérieux inconvéniens dans la pratique chirurgicale. Enfin, dans un groupe tout à fait à part, vient le protoxyde d’azote. Il suffira d’examiner ici cette application toute nouvelle, celle du bromure d’éthyle et celle de la méthode combinée, ou anesthésie mixte.
L’idée d’associer les anesthésiques entre eux, afin d’augmenter l’énergie de l’action ou d’en corriger les inconvéniens, a donné naissance à la méthode des anesthésies mixtes. Cl. Bernard, à Paris, et M. Nussbaum, à Munich, avaient réalisé, dès l’année 1863, l’association du chloroforme et de la morphine ; mais le procédé ne s’est vulgarisé que beaucoup plus tard. Un médecin de la marine, le docteur Forné, a combiné le chloral et le chloroforme ; le docteur Trélat et le docteur Perrier, en 1879, ont associé le chloral à la morphine et leur mélange au chloroforme. M. Clover, depuis 1868, combine l’action de l’éther et du protoxyde d’azote. Malgré l’intérêt particulier de ces tentatives, nous ne pouvons qu’en signaler l’existence en passant, et nous nous arrêterons à celle qui offre un intérêt général à la fois pour la médecine, la physiologie et peut-être même la psychologie.
Il s’agit du procédé de Cl. Bernard et Nussbaum, de l’association de la morphine et du chloroforme.
La théorie permettait de prévoir quelques-uns des avantages qui devaient résulter de cette combinaison. L’opium engourdit de prime abord le cerveau et un peu plus tardivement la moelle épinière. Le sujet à qui l’on a injecté 15 à 20 milligrammes de morphine sous la peau tombe, au bout d’un quart d’heure, dans un état d’obtusion sensorielle et de somnolence qui le prépare à subir plus facilement les effets du chloroforme. Les premiers flots anesthésiques amenés par l’ondée sanguine dans les centres nerveux les trouvent déjà engourdis, déprimés, hors d’état de réagir à l’agression. Par là sont évités ces phénomènes d’excitation dont la violence est redoutable chez les femmes, chez les enfans et chez les sujets alcooliques soumis à l’anesthésie. L’énergie de telles réactions est, en effet, bien capable de troubler la sérénité du chirurgien le plus calme ; M. Richet, à l’hôpital Saint-Antoine, a vu l’un de ses opérés s’échapper furieux des mains de ses aides, au moment même où il achevait l’amputation de l’avant-bras. Une autre fois, chez un dentiste, un sujet à demi anesthésié s’élance hors du cabinet d’opérations et descend l’escalier à cheval sur la rampe. En fait, l’un des grands avantages de la méthode mixte consiste précisément dans la suppression de la période d’excitation qui précède toujours l’anéantissement fonctionnel. Mais cet anéantissement lui-même, déjà préparé par le narcotique, n’exige plus une quantité aussi forte de chloroforme : il peut arriver par progrès lents et successifs. Nous avons dit les difficultés qu’il y avait ordinairement à s’arrêter à la dose convenable et à faire pénétrer la quantité qui suffit à paralyser les centres cérébraux et médullaires. Or, si l’on dépasse la dose, l’on risque d’atteindre la zone interdite, le bulbe ; si l’on reste en deçà, on risque de provoquer l’excitation des centres nerveux, que l’on veut au contraire paralyser. Le procédé d’administration par inhalation est trop grossier pour que l’on puisse se diriger avec sûreté entre ces deux écueils. On donne trop de chloroforme pour éviter d’en donner trop peu et l’on abolit d’un seul coup et en masse les phénomènes de l’intelligence, de la perception, de la sensibilité, qu’une action mieux graduée pourrait certainement dissocier.
Ce n’est point là une simple hypothèse : cette dissociation est en effet possible, grâce à la méthode combinée, et si le chirurgien n’a pas un grand avantage à la produire, le psychologue a, au contraire, un intérêt sérieux à l’observer. L’anesthésique opère sous ses yeux une analyse des fonctions nerveuses éminemment instructive. On voit persister la conscience, tandis que la perception a disparu. Le sujet a conservé le sentiment de lui-même et du monde extérieur ; il voit, il entend, il juge ; il répond avec convenance aux questions qu’on lui pose ; il obéit avec docilité aux ordres qu’on lui donne ; il sent le contact de l’instrument qui le mutile, mais il ne sent point la douleur. Il assiste comme un témoin indifférent à l’opération qu’il subit, n’éprouvant qu’un léger grattement en place des tortures intolérables qu’il souffrirait en d’autres temps. M. Nussbaum, dans une opération sur la face, disait au patient : « Ouvrez la bouche plus largement — et maintenant rejetez le sang, » et le malade ouvrait la bouche et rejetait le sang dont elle était remplie. Cette condition particulière, dans laquelle l’homme n’a perdu pour ainsi dire que la faculté de souffrir, c’est l’analgésie.
Cet état n’est pas spécial à la méthode combinée. On a pu l’obtenir dans d’autres conditions, soit avec la morphine isolée, soit avec le chloroforme, soit avec le chloral, soit en recourant à l’hypnotisme. Un médecin militaire, le docteur Taule, a vu un jeune Arabe subir une opération très douloureuse sans donner le moindre signe de douleur. Il avait demandé à être endormi par le hachich ; tout en paraissant satisfaire à sa demande, on lui avait en réalité administré simplement de l’opium. Pendant que le chirurgien opérait, l’Arabe fumait tranquillement et déclarait ne pas sentir autre chose que le grattement d’un couteau de bois. Un autre opéré, à qui l’on saisissait la langue avec une pince, s’écriait : « Otez-moi donc cette cigarette de la bouche. » Un maçon, regardant le chirurgien pendant qu’on lui sciait l’os de la jambe, lui disait : « Mais vous faites comme les tailleurs de pierre ! »
Tandis que ce phénomène singulier de dissociation psychique est rare ou exceptionnel lorsqu’on emploie les procédés habituels de la narcotisation ou de l’anesthésie, il est habituel lorsque l’on recourt à la méthode combinée.
Le fait de l’analgésie a inspiré une application nouvelle. Il ne s’agit plus cette fois d’une opération chirurgicale ; c’est un acte naturel, la seule d’entre les fonctions normales qui s’accomplisse au milieu des douleurs, l’accouchement, dont il faut amortir les souffrances. Ce cri de détresse de la parturiente arrivée au summum de l’agonie du travail, tandis qu’elle est clouée sur sa couche, inondée de sueurs et de larmes, cet appel au secours qu’elle redit cent fois avec une énergie poignante : « Soulagez-moi ! » les médecins l’ont entendu. Dès le moment où l’anesthésie fut découverte, ils songèrent à en tirer parti pour alléger les douleurs de l’enfantement. Le 19 janvier 1847, James Simpson employait pour la première fois l’éther chez une femme en travail ; deux ans plus tard il annonçait quinze cent dix-neuf succès sur quinze cent dix-neuf accouchemens. Son exemple fut bientôt suivi en Écosse, en Angleterre, en Allemagne et puis en France. Le 7 avril 1853, James Clark, médecin de la famille royale d’Angleterre, faisait administrer le chloroforme à la reine, qui accouchait de son huitième enfant : beaucoup de femmes anglaises imitèrent l’exemple que leur donnait « la première dame du pays. » Mais quelques personnes, emportées par un zèle mal raisonné, blâmèrent cette conduite au nom des scrupules religieux. Elles y voyaient une dérogation à la sentence de l’Écriture : Paries in dolore : Tu enfanteras dans la douleur. Des écrivains qui n’accouchent pas rappelèrent avec complaisance combien vaillamment la mère supporte ces souffrances et comme elle les oublie vite en pressant sur son sein l’enfant qu’elle vient de mettre au monde. « Il serait contraire au vœu de la nature, disaient-ils, d’arracher la mère au sentiment d’elle-même, de la priver d’entendre les premiers cris du nouveau-né et d’être le premier témoin de son entrée dans la vie. » Ces considérations ne rencontreraient pas grande faveur auprès de la principale intéressée ; au milieu de ses tortures, elle s’élèverait difficilement à la notion par trop virile, en l’espèce, de l’utilité de la douleur. — En tout cas, il y a contre l’anesthésie complète de la femme en travail, une objection physiologique plus grave : en annihilant la conscience et la volonté, elle entraverait le jeu naturel de la fonction. L’enfantement exige la participation active de la femme : ses efforts volontaires sont nécessaires pour la terminaison du travail. C’est là ce qu’entendaient les Romains, lorsqu’ils imaginaient que des divinités mâles, les Efforts, Di Nixi, prêtaient leur active assistance à l’enfantement, sous la surveillance de Lucine et des femmes, seules admises à cette mystérieuse opération. Nous ne voulons point donner les Romains comme alliés aux adversaires de l’anesthésie obstétricale ; nous voulons faire comprendre seulement qu’aucun homme de l’art n’a pu avoir l’idée d’insensibiliser les femmes en couches au même degré que le malade qui va subir une opération chirurgicale. Ce qui conviendrait, dans la conjoncture présente, ce serait l’analgésie ; la femme conserverait ainsi l’exercice de sa volonté et de ses mouvemens ; elle pourrait « voir, entendre, parler, avoir conscience de ce qui se passe en elle et seconder librement par ses efforts, et sans crainte de souffrir l’œuvre de la parturition. » On devait prévoir que la méthode mixte, l’association de la morphine et du chloroforme, est, entre tous les moyens, le plus propre à amener le résultat désiré, l’indoloréité complète avec conservation des fonctions cérébrales. Un praticien distingué, le Dr Guibert, de Saint-Brieuc, l’a appliqué, dès l’année 1872 avec le plus heureux succès, dans les accouchemens laborieux.
On n’avait pas attendu de connaître la méthode mixte pour soulager les douleurs de l’enfantement. Les services que l’on demande maintenant au chloroforme associé avec la morphine, on les avait demandés jusqu’ici à l’un ou l’autre de ces agens employé isolément. Quelques médecins pensèrent avoir atteint le but et adoptèrent la chloroformisation dans leur pratique journalière ; d’autres en contestèrent les succès et les contesteront jusqu’à leur dernier souffle. L’école fut divisée : elle l’est encore. Les discussions médicales ne finissant généralement que par la mort des champions, on continuera à discuter ; mais dès à présent, en dehors des théories, germes d’éternelles discordes, il y a des faits positifs qui ne seront plus ébranlés.
C’est, en effet, la théorie de l’anesthésie obstétricale qui a nui à la pratique. Les accoucheurs ont imaginé que l’anesthésie ordinaire avait des degrés successifs : un premier degré qui produit un soulagement général ; un second degré, l’indoloréité, dans lequel la souffrance paraît comme voilée, dolor velo obdurtus ; un troisième degré, qui est l’analgésie parfaite, la perte totale, mais isolée, de la sensibilité à la douleur. Au-delà se trouve placée la véritable anesthésie chirurgicale, l’abolition du sens du tact, l’anéantissement de la motilité. Cette loi de succession est peut-être réelle ; mais il est non moins réel qu’elle rencontre plus d’exceptions que d’applications, sans qu’on sache expliquer les écarts. Aussi vaut-il mieux se contenter de dire que l’on a fait avec succès des milliers d’accouchemens avec le chloroforme. J. Campbell déclarait, en 1877, avoir chloroformé mille cinquante-deux femmes sur seize cent cinquante-sept accouchemens, avec l’avantage d’un soulagement très appréciable dans la plupart des cas. Le succès paraît dépendre surtout du mode d’administration. Il faut se maintenir à un point si précis, que le moindre écart dû à la tactique d’inhalation ou aux prédispositions du sujet le rejette en-deçà ou au-delà, dans l’agitation ou dans l’inertie complète. Les accoucheurs anglais font inhaler le chloroforme à petites doses au moment du retour de chaque effort ; on appelle cela le procédé de Snow, ou encore « le procédé à la reine. » On a trop affecté en France de ridiculiser ce moyen. On nous a représenté la femme elle-même tenant à la main le mouchoir sur lequel le médecin jette quelques gouttes de chloroforme à l’approche d’une contraction nouvelle, et le portant vivement à son nez comme si elle respirait de l’eau de Cologne ou des sels anglais. Il est certain que, dans la grande chirurgie, ce procédé n’aurait pas beaucoup de chances de succès. Il a été essayé il y a quelque vingt ans, lorsque les premiers accidens mortels vinrent paralyser la hardiesse des chirurgiens. Les partisans de la méthode timorée, Gerdy, Blandin, Baudens, ne voulaient plus d’une anesthésie poussée à fond, et ils prétendaient se contenter d’une demi-anesthésie qui allégerait la souffrance et obscurcirait l’effet de la douleur.
Pour cela, au lieu de donner des doses massives, foudroyantes de chloroforme, il fallait procéder à petits coups, entrecouper les inhalations, les interrompre en donnant accès à l’air ordinaire. Mais en procédant ainsi, l’événement a prouvé que le chirurgien allait le plus souvent contre le but qu’il poursuit. Pour un cas d’indoloréité ou d’analgésie accidentellement obtenu, il y a cent cas de surexcitation violente, dans lesquels le malade épuise ses forces et celles des opérateurs qui le maintiennent.
Dans la pratique des accouchemens, le succès est beaucoup plus fréquent. Il semble qu’il y ait une grâce d’état pour la femme en travail. Les inhalations de chloroforme l’excitent rarement ; d’ordinaire, elles la calment et quelquefois l’insensibilisent sans lui faire perdre connaissance : dans tous les cas, elles sont sans danger.
Les usages de la méthode combinée ne sont pas exclusivement limités à la pratique des accouchemens. Elle a été employée avec profit dans la grande chirurgie, par MM. Rigaud et Sarrazin, à Strasbourg, par M. Guibert, par MM. Labbé et Goujon, à Paris, par M. Molow, à Moscou. Elle n’a pas dit son dernier mot. Lorsqu’on l’aura complétée, comme nous l’avons proposé, par l’addition de l’atropine, qui corrigera en partie l’action nauséeuse de la morphine et diminuera les dangers de syncope, elle pourra devenir un des agens les plus précieux de la chirurgie contemporaine.
L’histoire des anesthésiques nous offre une série continuelle de réinventions. Tous les anesthésiques ont été découverts deux fois, souvent davantage. C’est le cas du bromure d’éthyle. Cette année même, il a fait en France, dans le public médical, une apparition qui n’a pas été sans éclat. Or, il y a bien près de quarante ans qu’il avait été essayé comme anesthésique, trouvé bon, prôné en conséquence et appliqué sans interruption. En 1849, un chirurgien de Leeds, en Angleterre, M. Nunnely, l’avait essayé d’abord sur les animaux ; il put en constater la puissance anesthésiante et il prit soin de la publier ; puis il adopta le nouvel éther dans sa pratique particulière pour les opérations sur les yeux et les oreilles. Il y a environ trois ans, deux chirurgiens de Philadelphie, MM. Turnbull et Lewis, l’introduisirent dans l’usage des hôpitaux ; depuis quelques mois, les chirurgiens de Paris en font l’essai.
Le bromure d’éthyle offre tous les caractères des éthers anesthésiques ; il est extrêmement volatil. Il paraît agir comme un insensibilisateur très puissant, caractérisé par la soudaineté de ses effets et l’instantanéité de leur disparition. La théorie permettait donc de prévoir que son action énergique et brusque paralysera d’emblée les centres nerveux, sans s’attarder à les exciter au préalable. Aussi, avec le bromure d’éthyle, le chirurgien n’aura pas à redouter la période d’excitation, réactionnelle dont l’éther donne un tableau si fâcheux ; d’autre part, le malade ne sera pas autant exposé à la syncope mortelle par excitation du bulbe. En revanche, l’accident ultime qui clôt la scène dans les cas d’anesthésie prolongée, l’arrêt de la respiration par paralysie du bulbe, sera plus imminent : dans les opérations de longue durée, le bromure d’éthyle présentera des dangers supérieurs à ceux de l’éther et du chloroforme.
La réelle supériorité du bromure d’éthyle est dans son application à l’anesthésie locale.
Les procédés d’anesthésie locale consistent à rendre insensible la seule partie sur laquelle doit porter l’opération. Si l’on pouvait trouver un agent qui remplit complètement les conditions de la définition, l’on n’aurait plus besoin de recourir à l’anesthésie généralisée. Il serait infiniment plus avantageux de laisser au patient le mouvement, la sensibilité, l’intelligence, les conditions habituelles de la santé et de ne rendre insensible que la région qui doit être mutilée. Mais la physiologie laisse bien peu d’espoir qu’un tel procédé puisse exister et qu’une substance quelconque soit capable d’agir, à distance, sur les élémens des tissus, sans être introduite dans le sang. Quoi qu’il en soit, dans l’état actuel des choses, le procédé n’est applicable qu’aux petites opérations superficielles, incision d’abcès, d’anthrax, de panaris, pratiquées dans la petite chirurgie, car l’insensibilisation ne s’étend point profondément au-dessous de la peau. Les anciens ont connu quelques moyens d’anesthésie locale. Pline et Dioscoride parlent d’une certaine pierre de Memphis qui s’appliquait sur les parties que l’on voulait rendre insensibles. On la broyait et on la délayait dans du vinaigre. M. Littré croit que la pierre était quelque carbonate de chaux dont le vinaigre dégageait l’acide carbonique. Ce gaz, mis en rapport avec la peau, produit, en effet, un état d’insensibilité très appréciable et que les anciens avaient pu remarquer. D’ailleurs, cette propriété a été appliquée en des temps plus voisins. En 1771, Percival employait, pour insensibiliser les sujets, des bains d’acide carbonique. Malgré les efforts de quelques médecins, Simpson, Scanzoni, Follin, Monod, Demarquay et Broca, l’anesthésie carbonique est restée sans application usuelle et n’a gardé qu’un intérêt de curiosité scientifique.
Aussi bien l’on possédait déjà des moyens beaucoup plus sûrs. Une observation commune avait conduit à utiliser la réfrigération pour rendre insensibles les parties à opérer. Tout le monde sait que le froid très vif engourdit les membres et les rend incapables de recueillir les impressions du tact et de la douleur. Les chirurgiens avaient profité de cet engourdissement. A la bataille d’Eylau, par un froid de 10 degrés, les opérations ne provoquaient presque pas de douleur ; pendant la campagne de Russie, Larrey amputa la cuisse à un jeune soldat adossé à un pan de mur, et qui soutenait lui-même le membre mutilé, pendant que quelques camarades maintenaient un manteau au-dessus de sa tête, pour le préserver de la neige. — De là est née l’idée d’employer la réfrigération artificielle pour pratiquer quelques opérations très simples. On appliquait de la glace ou un mélange réfrigérant sur la partie dolente et l’incision était faite sans autre souffrance que celle même que le froid est capable de produire. — Il y a des moyens plus commodes d’arriver au même résultat. L’évaporation des liquides volatils, lorsqu’elle est rapide, produit un abaissement de température qui peut être considérable. On versait donc de l’éther sur la région à opérer jusqu’au moment où la douleur n’était plus sentie. L’insensibilité était d’autant plus complète que l’évaporation était plus active. Pour l’accélérer, M. Richet, en 1854, employait un soufflet dont on dirigeait le courant d’air sur les points de la peau où l’éther tombait goutte à goutte. Les appareils pulvérisateurs inventés par Richardson ne sont qu’un perfectionnement de cet outillage un peu primitif. Mais les pulvérisations d’éther, si convenables d’ailleurs à produire l’anesthésie locale, offrent un inconvénient. Les vapeurs sont inflammables ; mélangées à l’air, elles sont explosives. On ne peut donc opérer dans une chambre où il y aurait de la lumière ou du feu ; on s’interdit l’emploi du fer rouge et du thermocautère, deux instrumens précieux de l’arsenal du chirurgien. Pour avoir passé outre à ces défenses, quelques opérateurs ont provoqué des accidens déplorables.
Le bromure d’éthyle n’a pas ces inconvéniens. Sa volatilité est comparable à celle de l’éther et il produit une réfrigération aussi grande en s’évaporant à la surface de la peau ; mais ses vapeurs ne risquent pas de s’embraser à la flamme du foyer ou de la bougie, ou au contact du couteau rougi. Si, comme l’a fait M. Terrillon, on le substitue à l’éther dans l’appareil à pulvérisation, on détermine en deux ou trois minutes sur les points de la peau touchés par le jet une plaque blanche et chagrinée qui peut être incisée sans douleur. Les vapeurs qui se répandent dans l’appartement sont sans danger pour le malade et pour les opérateurs, car, à l’inverse de l’éther, elles n’exercent aucune espèce d’irritation sur les bronches et sur la peau.
L’histoire des anesthésiques commence et finit au protoxyde d’azote ; l’emploi de ce gaz a marqué les premiers débuts de la méthode et il caractérise aujourd’hui ses derniers perfectionnemens. Sa propriété d’éteindre la sensibilité à la douleur, aperçue par Humphry Davy au commencement du siècle, retrouvée en 1844 par H. Wells, a été utilisée depuis lors pour les opérations de la chirurgie dentaire en Amérique, sur le continent et, on peut le dire, dans le monde entier. Un détail pourra donner l’idée de l’extrême popularité de cet agent. Dans un seul établissement de New-York, celui de Colton, on a insensibilisé par le protoxyde d’azote un peu plus de quatre-vingt-dix-sept mille personnes dans une période de treize ans, du mois de février 1864 au mois de mai 1877. — Aucun accident grave n’a été signalé. Les chirurgiens cependant ne tiraient aucun service d’un procédé qui ne produisait l’insensibilisation que pour quelques secondes. Le protoxyde d’azote, exclu de la grande chirurgie, restait donc confiné dans la pratique des dentistes et paraissait n’en devoir jamais sortir, lorsque M. P. Bert fit connaître en 1878 une méthode nouvelle qui en accroissait singulièrement la puissance et en étendait indéfiniment les applications.
Il faut observer que, dans la pratique des inhalations anesthésiques, c’est toujours un mélange respirable qui pénètre dans les poumons, — mélange d’air atmosphérique avec la vapeur de l’éther ou du chloroforme, — permettant à la fonction respiratoire de s’exercer librement, hors de tout risque d’asphyxie. La première question que les physiologistes durent se poser à propos du protoxyde d’azote était de savoir si ce gaz pur était respirable et pouvait être offert impunément aux poumons. L’expérimentation pouvait seule renseigner à cet égard, car la théorie permet l’alternative. Le protoxyde d’azote contient en effet de l’oxygène comme l’air atmosphérique ; il en contient même davantage, — le tiers de son poids, tandis que l’atmosphère n’en contient que le cinquième ; — mieux que celui-ci, il entretient les combustions. On était en droit de se demander si cette combinaison pouvait être utilisée par l’organisme comme l’est le mélange atmosphérique ; et dans le cas où le sang n’en pourrait extraire l’oxygène, si les tissus eux-mêmes sauraient tirer parti de cet oxygène engagé avec l’azote, comme ils font de l’oxygène engagé avec les globules que le sang leur présente à chaque moment.
L’expérience a répondu négativement. Le protoxyde d’azote est sans usage pour les tissus animaux ou végétaux. Quoi qu’en aient dit des chirurgiens comme Demarquay et des physiologistes comme Longet, le sang ne l’utilise pas mieux que les tissus eux-mêmes. Les globules du sang, convoyeurs habituels des gaz, ne s’en chargent point : ils le laissent dans le liquide des canaux sanguins, où ils baignent eux-mêmes. Dans ce liquide, plasma sanguin, le protoxyde d’azote peut se dissoudre, comme l’air se dissout dans l’eau, en suivant les lois physiques de Dalton.
Le protoxyde est donc irrespirable, et les inhalations du gaz pur doivent entraîner l’asphyxie comme il arrive avec les autres gaz indifférens. Et, en effet, les animaux sont tués rapidement en présentant les convulsions habituelles de la mort par privation d’air ; de même est-il mortel à l’homme, et c’est « commettre un crime contre la vie des personnes que de l’administrer à l’état de pureté. » Il est dangereux au même titre que tout autre gaz impropre à la respiration ; il l’est même davantage, car l’homme qui est plongé dans une atmosphère inerte est averti du péril qu’il court par l’oppression et les affres de l’asphyxie, tandis que l’ivresse du protoxyde lui dissimule la mort qui le menace et éteint le sentiment de conservation qui le pousserait à rechercher l’air respirable.
Comment donc s’expliquer l’innocuité des célèbres épreuves que Davy et tant de ses compatriotes ont faites au commencement du siècle ? C’est qu’ils ne faisaient pas usage de gaz pur, ils respiraient un mélange de protoxyde et d’air. Les ballonnets de soie gommée dans lesquels le gaz était conservé laissaient pénétrer de l’oxygène à, travers leurs parois perméables.
En même temps que le protoxyde d’azote anesthésie l’homme ou l’animal qui le respire, il l’asphyxie. Les deux phénomènes se produisant simultanément, on était tombé dans l’erreur de croire qu’ils avaient entre eux une relation de cause à effet et que l’asphyxie était la raison de l’insensibilisation. C’était proscrire le protoxyde d’azote, car il n’aurait pu supprimer la sensibilité qu’en supprimant la vie même. Les expériences de M. Paul Bert ont prouvé, au contraire, que la coïncidence des deux phénomènes n’avait rien de nécessaire et que la propriété anesthésique du gaz était distincte et indépendante de son effet asphyxique. Le protoxyde d’azote exerce en réalité sur les centres nerveux une action propre qui, venant se superposer à l’asphyxie, lui imprime une allure particulière. Pour que cette action paralysante puisse se produire, il faut que la liqueur du sang contienne une quantité considérable de protoxyde : il faut qu’elle soit saturée. Si l’on mélange le gaz à l’air et qu’on le présente ainsi dilué au sang qui traverse les poumons, celui-ci n’en prend plus une dose suffisante pour paralyser les centres nerveux : il n’y a plus d’anesthésie. On voit par là l’inanité des efforts que H. Wells avait tentés. L’expérience établissait que le protoxyde ne devait être respiré ni pur ni mélangé ; ni pur, parce qu’en supprimant la sensibilité, il produit en même temps l’asphyxie, ni mélangé, parce qu’il cesse d’agir. L’asphyxie devant toujours contrarier l’anesthésie, l’usage du protoxyde se trouvait restreint à ces opérations de très courte durée, pendant lesquelles la respiration peut être suspendue sans danger réel. Lorsque les dentistes administrent du protoxyde pur, l’anesthésie apparaît trente ou quarante secondes après le début des inhalations. Chez les enfans, elle se montre déjà après une ou deux respirations. Le temps très court pendant lequel elle se soutient suffit à exécuter l’opération dans un état d’anesthésie complète et d’asphyxie commençante. — Dès les premières respirations, le patient est précipité dans une sorte d’ivresse ; le sol paraît se dérober sous ses pieds ; il perd tout point d’appui et se sent enlevé et transporté rapidement comme s’il s’élevait en ballon. Pendant ce temps, le pouls a des battemens petits et accélérés ; le visage se boursoufle et devient livide, les lèvres sont envahies par la coloration violette caractéristique de l’asphyxie. Tout ce tableau produit une impression pénible sur les assistans, et ils ont peine à se défendre d’une appréhension qui n’est nullement légitime, car la situation n’offre aucun caractère inquiétant. Pour qu’il y eût vraiment danger d’asphyxie, il faudrait prolonger pendant deux ou trois minutes encore l’action du protoxyde. Prévenu par des signes évidens que le point favorable a été atteint, l’opérateur n’a garde de le dépasser. Plutôt que de soutenir un état de choses qui deviendrait vite menaçant, il préfère répéter l’épreuve et faire son œuvre à deux reprises. Le retour à la condition normale est si complet et si rapide, qu’une seconde ou une troisième tentative trouve le sujet dans le même état ou il était avant la première, et ne présente aucun inconvénient nouveau. C’est par ce pénible artifice, de la répétition des anesthésies avec intermittence que les chirurgiens américains, et peut-être H. Wells lui-même, ont pu faire servir le protoxyde d’azote à des opérations de longue haleine. Les difficultés d’un tel procédé, son caractère hasardeux, en limitaient tout naturellement l’application ; et après, comme avant ces tentatives, il restait exact de dire que le protoxyde était impropre ans grandes opérations.
Une analyse physiologique très pénétrante a permis à M. P. Bert de saisir les causes de la difficulté et d’en trouver le remède. Si le gaz dilué est sans effets c’est que le sang qui traverse le poumon ne prend plus dans cette atmosphère diluée qu’une quantité de protoxyde trop faible pour paralyser les centres nerveux qu’il va ensuite arroser. Or, comme la quantité de gaz qui pénètre dépend uniquement de sa pression, c’est-à-dire de la force avec laquelle il pèse sur le liquide sanguin à la surface du poumon, on conçoit, en comprimant le gaz dilué, qu’on arrive à en faire pénétrer autant qu’en l’offrant pur sous la pression ordinaire. La compression compensant ainsi la dilution, L’effet anesthésique se produira de la même manière et avec la même intensité. Cet artifice ne changera donc pas la situation en ce qui concerne l’insensibilisation à obtenir, mais il la modifiera en ce qui concerne l’asphyxie à éviter, car le gaz mélangé au protoxyde et qui sert à le diluer peut être l’oxygène, le gaz vital, le gaz respirable. Pour permettre l’anesthésie tout en prévenant l’asphyxie, il suffira de présenter à la surface du poumon un mélange comprimé où la pression partielle du protoxyde soit égale à la pression barométrique et où la pression partielle de l’oxygène soit la même que dans l’air, c’est-à-dire égale à un cinquième de la pression barométrique. Cumulant alors les avantages des deux gaz, le sujet respirera comme dans l’air pur et s’anesthésiera comme dans le protoxyde pur. La condition précédente revient, ainsi que le montre un calcul très simple, à mettre en rapport avec le poumon de l’animal un mélange de cinq volumes de protoxyde d’azote et de un volume d’oxygène amené à une pression supérieure de un cinquième à la pression atmosphérique. Toutes ces inductions théoriques, ces raisonnemens ingénieux, l’expérience les a vérifiés pleinement. Après une ou deux minutes de contact avec le mélange, le chien qui servait à l’épreuve devenait complètement insensible, la pupille était dilatée, on pouvait toucher l’œil sans faire cligner la paupière, pincer un nerf sensible, sans provoquer de réaction : la résolution musculaire était absolue. Cet état a pu se soutenir une demi-heure ou une heure sans changement. Et, tandis que les fonctions supérieures de l’animalité étaient anéanties, les fonctions végétatives persistaient dans leur intégrité ; la respiration restait régulière, le cœur conservait son rythme, le sang sa couleur, la chaleur animale son degré. Dès que les inhalations furent interrompues, le retour à l’état normal se fit avec une extrême rapidité. Après trois ou quatre respirations à l’air libre, c’est-à-dire au bout d’une vingtaine de secondes, l’animal, entièrement réveillé, reprenait sa gaîté et sa vivacité ordinaires ; il se mettait à courir librement et à caresser les assistans.
L’expérience que nous venons de rappeler présentait une importance considérable pour la pratique chirurgicale. Il ne restait plus, en effet, qu’à appliquer la méthode de M. P. Bert aux opérations sur l’homme. Dès le commencement de l’année 1879, deux chirurgiens des hôpitaux, MM. Labbé et Péan, en firent l’épreuve avec un plein succès ; d’autres, MM. Perrier et Ledentu, à Paris, M. Deroubaix, à Bruxelles, répétèrent ces essais. Aujourd’hui le nombre des opérations faites avec le protoxyde d’azote sous pression dépasse cent cinquante. L’excellence du procédé n’est plus discutée. Le malade a tout profit à être endormi par ce procédé plutôt que par tout autre. Les autres anesthésiques altèrent assez profondément les tissus en coagulant et dissolvant leur substance ; de là des malaises qui survivent quelques heures à l’opération, et dont la gravité a permis de dire que le malheureux opéré reste quelquefois « plus malade de son chloroforme que de son opération. » Le protoxyde d’azote, ne formant pas de combinaison chimique stable avec les tissus, n’exerçant qu’une action superficielle et temporaire sur les élémens organiques, déprime moins fortement le système nerveux et permet le retour presque instantané de la sensibilité, de la volonté et de l’intelligence. Il offre un autre avantage : la période d’excitation préalable qui est l’écueil de l’anesthésie par l’éther et qui est à craindre même avec le chloroforme, subit avec le protoxyde d’azote une atténuation qui pratiquement équivaut à sa suppression. Enfin et surtout, il est absolument inoffensif, et ne laisse plus au chirurgien le plus circonspect aucun prétexte pour refuser à ses malades le bénéfice de l’insensibilisation.
L’application exige une installation particulière. Le sujet doit respirer un mélange de 15 parties d’oxygène et de 85 parties de protoxyde d’azote à la surpression d’environ 1/3 d’atmosphère. Un masque exactement appliqué sur la bouche et le nez amène sans perte dans les voies respiratoires le gaz accumulé dans un réservoir à parois flexibles, de manière à pouvoir être comprimé par l’extérieur. D’autre part, pour que la pression exercée à la surface interne du poumon soit sans danger, il faut qu’elle s’exerce également à la surface du corps ; — en un mot, le sujet doit être dans la même condition où il est normalement lorsqu’une égale pression, celle de l’atmosphère, agit intus et extra. De là l’obligation de placer l’opéré dans une chambre métallique, ou cloche hermétiquement fermée, et pouvant supporter la surpression de 1/3 d’atmosphère. C’est la chambre d’opération. Là se trouvent, avec les aides, le chirurgien et le malade. Seulement, tandis que le chirurgien et les assistans respirent simplement l’air comprimé de la cloche, le patient respire le mélange anesthésique. Le séjour des opérateurs dans l’air comprimé n’a point d’inconvénient : tout au plus sont-ils quelquefois gênés par une impression désagréable de tension de la membrane du tympan. Les avantages habituels de la médication par l’air comprimé rachètent cette incommodité, et l’on risque de voir un chirurgien guéri de quelque légère affection des bronches par des opérations instituées à l’intention de ses malades.
Sans doute, l’installation de ces grands appareils, — la chambre d’opérations en tôle étanche, la pompe à compression, — entraîne quelques dépenses. Elle existe pourtant toute prête dans les établissemens d’aérothérapie qui se sont fondés dans les grandes villes d’Europe : elle a été réalisée récemment dans un des hôpitaux de Paris et pourrait l’être dans les autres. Enfin, pour les opérations de ville on a construit des cloches mobiles montées sur camion et facilement transportables. D’ailleurs si ces appareils « d’une chirurgie à vapeur » sont plus compliqués que la serviette ou le simple mouchoir qui sert à l’administration du chloroforme, ils sont aussi d’une précision et d’une délicatesse incomparablement supérieures. Ils permettent de régulariser l’administration de l’anesthésique. Il suffit d’augmenter ou de diminuer la pression dans la cloche pour augmenter ou diminuer la quantité de protoxyde qui pénètre dans le sang. On peut ainsi régler exactement, avec le manomètre, la dose qui convient, maintenir ou prolonger l’état qui paraît favorable, ce qui n’a lieu ni avec l’éther, ni avec le chloroforme. Ce n’est pas seulement pour la médecine qu’une telle facilité sera précieuse : la physiologie psychologique a quelques profits à en attendre. En ralentissant, pour ainsi dire à volonté, la marche de l’anesthésie, on pourra l’analyser, en séparer les périodes, en distinguer toutes les phases. Si la doctrine est vraie qui place l’abolition de la douleur avant celle de l’intelligence et si les diverses facultés cérébrales sont dissociables par l’anesthésie, cette méthode fournira le meilleur moyen de l’éprouver expérimentalement. Enfin, on pourra peut-être reproduire à coup sûr les phénomènes qui avaient tant passionné les esprits au temps de H. Davy, et connaître les conditions de cette ivresse extraordinaire qui avait valu au gaz hilarant le nom fabuleux de « gaz du paradis. »
A. DASTRE.