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nés nerveux variables. Lorsque la rnénorrhagie survient en dehors de l’époque des règles, l’apparition du sang par la vulve suffit pour en marquer l’invasion ; mais quand, au contraire, elle se manifeste pendant leur cours, ce qui est le plus ordinaire, il est difficile de préciser le moment où l’hémorragie physioogique devient morbide. Dans ce cas, la ménorrhayie est caractérisée par l’augmentation rapide de l’écoulement sanguin, ou par ea persistance au delà du temps de la durée ordinaire des règles. Une fois déclarée, elle présente des variations dans sa marche ; tantôt elle est légère au début et va en augmentant progressivement ; tantôt elle apparaît avec une grande violence, qu’elle conserve pendant un temps variable, mais qui cependant n’est jamais bien long. Souvent aussi elle offre dans sa marche des alternatives irrégulières d’augmentation et de diminution, dont la cause est le plus souvent inconnue. Lorsque là rnénorrhagie s’est répétée un certain nombre de fois à des époques rapprochées, elle a une tendance très-grande a se reproduire après les causes les plus légères, ot elle peut ainsi prendre la forme chronique, dans laquelle l’écoulement est peu abondant et interrompu de temps en temps par de courts intervalles, surtout si les malades gardent un repos absolu. Pendant la rnénorrhagie, il existe dans les organes génitaux de l’engorgement, de la tuméfaction et de la chaleur. La matrice elle-même est augmentée de volume et souvent inclinée en avant. La quantité de sang que perdent les femmes affectées de rnénorrhagie varie à l’infini, et sa qualité est en raison de la durée et de l’abondance de l’hémorragie. Quand la maladie est aiguë et récente, le sang est riche en fibrine et se coagule en caillots ; mais, à mesure que la perte se prolonge, il perd ses propriétés coagulables ; ce n’est plus bientôt que de la sérosité à peine colorée, ou c’est un sang liquide noirâtre qui ne se coagule presque jamais, même par son repos dans le vagin, quand les femmes gardent la position horizontale. Lorsque la rnénorrhagie est modérée et qu’elle survient chez une femme pléthorique, elle peut être considérée comme un effort salutaire de la nature ; mais, dans le plus grand nombre des cas, l’hémorragie utérine, par son abondance ou sa prolongation, détermine dans la constitution des malades des altérations semblables k celles qui succèdent k toute hémorragie abondante. Si la déperdition de sang a été subite, la malade éprouve de la construction et de l’anxiété à l’épigastre. Le visage et les lèvres pâlissent, les extrémités se refroidissent ; le pouls devient petit, irrégulier ; la vue se trouble, les oreilles tintent, la respiration s’embarrasse et prend le caractère stertoreux. Puis viennent des convulsions suivies de lipothymies, et enfin la mort dans les cas extrêmes, qui sont heureusement fort rares dans cette espèce de rnénorrhagie. Lorsque la perte de sang a été lente et prolongée, les malades tombent dans l’amaigrissement, leurs forces diminuent ; elles deviennent pâles, anémiques. Les digestions se dépravent. Il existe de la céphalalgie ; les pieds et les jambes enflent, surtout vers le soir. Souvent même l’hydropisie devient générale, et, si l’on ne parvient k arrêter la sortie du sang, ia mort est la conséquence de l’affaiblissement successif.
La rnénorrhagie est ordinairement divisée en active et passive ; la première survient surtout chez les femmes fortes, et le sang qu’elle fournit est riche en principes fibrineux et cruoriques ; la rnénorrhagie passive, au contraire, Se rapporte aux hémorragies chroniques, et le sang qui en provient est séreux et appauvri.
Le pronostic s’établit d’après l’abondance et la durée de l’hémorragie, d’après l’état des forces des malades, et surtout d’après la nature des causes.
— Traitement. La première indication consiste à éloigner les causes, si elles continuent à agir et si elles sont susceptibles de céder aux efforts da l’art.. Mais ce premier soin n’est pas toujours suffisant, surtout dans les cas graves. Lorsqu’il y a pléthore, on aura recours k la saignée du bras, que l’on s’accorde k considérer comme révulsive. On limite ou on réitère ces saignées avec prudence, suivant l’état des forces, qu’il importe toujours de ménager. En outre, les malades doivent garder le repos absolu, dans une situation horizontale et dans un lit formé d’un matelas de crin, afin de ne pas entretenir une trop grande chaleur autour du bassin. L’air de la chambre devra être modérément frais. La tranquillité d’esprit est nécessaire, et on ne laissera prendre aux malades que des gelées végétales, quelques crèmes de riz, d’orge ou d’autres substances féculentes ; on donnera des boissons délayantes et tempérantes, acidulées avec des acides végétaux et prises froides ou presque froides. La diète froide ou k la glace a souvent produit une prompte amélioration ; mais, dans la crainte d’une forte réaction, il ne faut y avoir recours ni chez les femmes pléthoriques, ni lorsqu’il existe une liyperhénne utérine très-prononcée. On doit entretenir la liberté du ventre par des lavements émollieiits et huileux frais, ou par de doux laxatifs en potions. Les médicaments astringents, administrés en boissons, en lavements, en injections et en applications extérieures, sont convenables dans ces circonstances. Ceux auxquels on a le plus
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souvent recours sont le ratanhia, le monésia, le tannin, la limonade sulfurique, l’eau de Rabel. Dans les cas extrêmes, on fera usage de lavements, d’injections et de bains froids, bien que ces moyens puissent quelquefois déterminer l’inflammation de l’utérus, du péritoine et des viscères de l’abdomen ; mais il faut proportionner l’énergie du traitement à la gravité du mal. Dans les hémorragies passives, la diète n’est pas très-rigoureuse ; il convient même de nourrir un peu les malades et de leur administrer des toniques, tels que le quinquina, les préparations ferrugineuses, quand les ménorrhagies, même peu abondantes, deviennent dangereuses par leur continuité. Certaines substances douées de la propriété de faire contracter l’utérus, en tête desquelles il faut placer l’ergotine, rendent d’éminents services dans.les mêmes circonstances.
La rnénorrhagie étant sujette k récidive, il importe, après avoir suspendu l’écoulement du sang, de tâcher d’en prévenir le retour. Dans ce but, on recommandera aux malades d’éviter soigneusement toutes les causes occasionnelles, si légères qu’elles paraissent ; on prescrira un régime doux, composé d’aliments légers et de boissons rafraîchissantes. Hoffmann conseille particulièrement la diète lactée, le séjour k la campagne et une très-petite saignée du bras quand revient l’époque a laquelle les dernières pertes ont eu lieu, ou même aux époques menstruelles, s’il se manifeste quelque signe d’hyperhémie utérine. Quand ou a affaire k des ménorrhagies chroniques qui ont revêtu la forme passive, le régime doit être beaucoup plus réparateur. Il fautinsister sur l’usage des toniqueset surtout des ferrugineux. Quand les pertes utérines sont sympathiques ou symptoinatiques, on ne peut en obtenir la cessation qu’après la guèrison des maladies auxquelles elles sont liées.
— II. MÉNORRHAGIE PENDANT L’ÉTAT DE
grossesse. On comprend dans cette division les hémorragies utérines qui se manifestent pendant la durée de la gestation, celles qui accompagnent l’accouchement, et enfin celtes qui ont iieu après la délivrance. La grossesse, développant le système vascufaire de l’utérus, fait de cet organe un centre habituel de congestion sanguine, et par cela même favorise l’action des causes déterminantes de la rnénorrhagie, qui sont beaucoup plus fréquentes alors que dans l’état de vacuité.
— Causes. Les causes prédisposantes et déterminantes de cette espèce de rnénorrhagie sont absolument les mêmes que celles qui font naître l’hémorragie utérine pendant l’état de vacuité. Il importe de noter les causes spéciales dépendant de la grossesse. En première ligne, il faut noter le décollement du placenta, qui peut être à la fois et la cause et l’effet. Jacquemier attribue un grand nombre d’hémorragies des femmes grosses au défaut de résistance des veines utéro-placentaires, qui se rompent lorsqu’un obstacle est apporté k la circulation veineuse de l’utérus. Une cause non moins efficace que les précédentes de rnénorrhagie pendant la gestation résulte de l’insertion du placenta sur le col utérin, soit que l’oriflce interne du col corresponde au centre du placenta, ou bien qu’il ne soit en rapport qu’avec une partie de la circonférence de ce dernier organe. Levret, de La Motte, Baudelocque ont rapporté des observations qui prouvent qu’au moment du travail de l’accouchement le cordon ombilical peut se rompre et donner lieu k une hémorragie assez abondante pour compromettre les jours de la femme. On a signalé encore, comme des causes de rnénorrhagie pendant la gestation, les contractions spasmodiques dont l’utérus est le siège, k des époques variées de la grossesse, et celles qui préludent au travail de la parturition ; c’est eu détruisant les adhérences du placenta que ces causes donnent lieu k l’hémorragie.
Quant aux ménorrhagies qui se manifestent après l’accouchement, elles reconnaissent des causes qui leur sont propres. Ainsi, il peut arriver qu’aussitôt après la sortie du placenta, une forte congestion sanguine active fasse.invasion dans les vaisseaux de la matrice ; dans ce cas, la sortie du sang s’ef’ fectuera avec facilité et abondance, parce que les contractions utérines n^turont pas encore diminué le calibre des vaisseaux. Il se formera alors une hémorragie par exhalation, en eout semblable à celle qui a lieu pendant la vacuité de la matrice, mais plus abondante et plus instantanée, en raison de la condition spéciale du système vasculaire de l’utérus. Quelquefois, c’est par la présence d’un corps étranger volumineux, comme le placenta entier, que la matrice est empêchée de reprendre ses proportions normales et de resserrer l’ouverture des sinus utérins, qui laissent alors transsuder io sang en grande abondance. La rupture de la matrice ou son renversement par des tractions trop fortes sur le cordon, ou a la suite de manœuvres maladroites, sont parfois cause des plus graves ménorrhagies. Mais de toutes les causes capables de produire la rnénorrhagie après la parturition, la plus fréquente est sans contredit l’inertie de la matrice ; c’est k cet état qu’il faut rapporter presque toutes les pertes foudroyantes qui causent lu mort dans quelques instants. Le sang s’échappe à flots par les orifices bâtmu des sinus utérins, qui con MENO
servent toute leur capacité. L’inertie de la matrice a été souvent observée & la suite d’accouchements trop rapides, alors que l’utérus, passant rapidement d’un état de distension à la vacuité complète, est comme frappé de stupeur ou d’une sorte de paralysie ; d’autres ibis, c’est k la suite d’un travail trop prolongé. Une constitution faible, lymphatique, 1 affaiblissement produit par des hémorragies antérieures, par la fatigue ou par des maladies chroniques, sont des circonstances qui favorisent l’inertie de la matrice. Quelquefois, ce n’est pas immédiatement après l’accouchement que la rnénorrhagie se manifeste ; on l’a vue ne survenir que plusieurs jours après la délivrance. Dans ce cas, l’écoulement lochial devient progressivement d’une abondance insolite ; une grande quantité de sang sort d’une manière continue, et cette quantité augmente k chaque expulsion de caillots. Cette hémorragie paraît due k l’exhalation sanguine, produite elle-même par une congestion utérine active.
La rnénorrhagie est externe ou interne : celle-lk ne demande aucune explication, mais il n’en est pas da même de !a seconde. Ainsi, le sang peut être placé entre l’œuf et les parois de l’utérus. Dans ce cas, outre les causes de l’hémorragie externe, elle en reconnaît une qui s’oppose k la sortie du sang, et qui est due au décollement du placenta k son centre, tandis que les adhérences de la circonférence suffisent pour l’empêcher de s’écouler au dehors. Le sang qui provient des vaisseaux ombilicaux rompus s’épanche dans l’intérieur des membranes et constitue une variété de rnénorrhagie interne, k laquelle peut très-bien convenir le nom d’hémorragie fœtale. Après l’accouchement, l’hémorragie interne est due k un caillot volumineux qui a contracté des adhérences avec les parois du col utérin, ou k la chute du placenta sur l’orifice de la matrice. Une autre hémorragie interne peut encore avoir lieu ; c’est lorsque le sang se trouve retenu et coagulé dans le vagin. Cette cause, quoiqu’elle n’ait fixé l’attention que d’un petit nombre d’accoucheurs, a été observée et signalée par Velpeau, Heming et Westorll d’Édimbourg.
— Symptômes et diagnostic. Lorsque la rnénorrhagie est externe, l’écoulement de sang ne laisse aucun doute sur son existence. Un grand nombre de fois, la perte sera due k l’implantation du placenta sur le col ; les caractères propres k cette hémorragie sont les suivants : elle ne parait guère avant le sixième ou le septième mois ; elle se montre sans cause occasionnelle aucune ; elle est d’abord peu considérable. Elle se suspend spontanément ou sous l’influence d’un traitement approprié, mais plus tard elle devient plus abondante et plus rebelle ; dès la deuxième ou la troisième apparition, l’hémorragie est quelquefois assez copieuse pour mettre les jours de la malade en danger. On juge que l’implantation est la cause de la perte, pendant le travail, k l’augmentation de l’écoulement ■ du sang au moment des contractions utérines ; ce qui ne se rencontre pas dans les hémorragies dues k une autre cause. Le toucher fait sentir une grande épaisseur et une grande mollesse au pourtour de l’orifice utérin, et la présence d’un corps mollasse, spongieux, qui occupe cet orifice en tout ou-en partie. L’hémorragie interne est souvent difficile à diagnostiquer, mais elle peut cependant être reconnue en faisant beaucoup d’attention aux phénomènes présentés par la
malade. L’utérus acquiert un accroissement de volume qui le tuméfie uniformément, si le sang s’épanche dans la cavité des iiiembranes, et irrégulièrement si cotépanchement s’effectue en dehors des membranes derrière le placenta. Après la parturition, la matrice, revenue un peu sur elle-même, se distend jusqu’à acquérir une dimension plus grande qu’avant l’accouchement. La femme éprouve un sentiment de pesanteur, de chaleur, de tension douloureuse dans la région de la matrice ; k ces symptômes locaux se joignent bientôt les symptômes généraux des hémorragies internes, tels que frisson, céphalalgie, nausées, défaillances, convulsions, etc. Les ménorrhagies pendant la grossisse sont précédées assez souvent de phénomènes précurseurs, qu’il est urgent de connaître. Une ou plusieurs heures, quelques jours même avant la sortie du sang, la malade éprouve du malaise, de la faiblesse dans les membres, de la pesanteur et de l’engourdissement. Dans le bassin, une chaleur et un frissonnement apparaissent alternativement ; de la soif et de l’anorexie, des étourdissements ; la face est tantôt pâle et tantôt animée ; le pouls est plus fréquent et plus fort, il existe parfois un mouvement fébrile. Certaines femmes ressentent des contractions partielles, .subites de l’utérus, qui simulent un commencement de travail, et qu’elles attribuent aux mouvements violents de l’enfant, La durée de ces prodromes n’excède pas quatre k cinq jours ; le plus souvent elle ne dépasse pas trente-six heures, et quelquefois l’invasion des accidents a lieu deux ou trois heures après celle des prodromes.
Le pronostic de ces ménorrhagies repose non-seulement sur les mêmes bases que celui des autres, mais encore sur certaines conditions inhérentes k l’état de grossesse. L’hémorragie causée par la rupture du cordon
ou de quelques vaisseaux du placenta est
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mortelle pour le fœtus, en le privant du sang dont il a besoin. Le danger auquel la rnénorrhagie expose la femme est d’autant plus, grand qu’elle se déclare k une époque plus voisine do l’accouchement. Désormeaux, ainsi que plusieurs autres accoucheurs, considèrent comme rarement mortelles les hémorragies avant le cinquième mois de la
grossesse. L’abondance et la fréquence des pertes de sang, le rapprochement des époques de leur apparition sont, en général, des signes d’un fâcheux pronostic. Les ménorrhagies internes sont plus fâcheuses que les méithorragies externes. Quant aux accidents consécutifs aux ménorrhagies puerpérales, ils ne diffèrent aucunement de ceux qui suivent les grandes pertes de s’ang qui viennent dans toute autre circonstance.
— Terminaison. La rnénorrhagie peut se terminer en laissant séjourner le fœtus dans la matrice, et cela dans deux circonstances : 1« Lorsque la perte a’est effectuée aux dépens du col, du vagin ou de la partie inférieure de la matrice ; car alors 1 hémorragie n’a pas détruit les principales adhérences de l’oeuf qui reste intact, à peine enrayé dans son développement ; 2° la placenta peut être décollé en partie par le sang qui suinte derrière lui, mais il résiste quelquefois ; l’hémorragie s’arrête et la vie de l’enfant continue. « D’autres fois, dit Velpeau, la perte cesse après avoir duré plus ou moins longtemps ; l’œuf, quoique détaché, plus ou moins altéré, n’est point expulsé et reste dans l’utérus pendant un temps variable. Le plus souvent les contractions de la matrice sont mises en jeu, et, dans ce cas, c’est seulement sur l’avortement, l’accouchement, la version ou l’application du forceps que l’on peut compter pour sauver la malade. > Puzos et Désormeaux pensent qu’une l’ois la perte arrêtée, les parties peuvent contracter de nouvelles adhérences. C’est ainsi que Velpeau u eu l’occasion d’observer, à la Maternité de Tours, une femme qui fut prise trois fois d’hémorragie légère, à quinze jours d’intervalle, dans les deux derniers mois de sa première grossesse ; il y avait k la surface du placenta trois plaques distinctes : l’une était formée par un caillot encore rouge, difficile k séparer du délivre ; la deuxième était une
^concrétion fibriueuse, beaucoup plus ferme, k peine colorée ; la troisième ressemblait k une cicatrice. Pour ce professeur, ces trois points correspondaient au siège des trois hémorragies qui avaient eu lieu avant le travail.
— Traitement. Dans un grand nombre da cas, on peut recourir avec succès k plusieurs des moyens conseillés pour se rendre maître de l’hémorragie utérine pendant l’état de vacuité. On a constaté, en effet, que des ménorrhagies avaient cédé chez des femmes enceintes après l’emploi de la saignée, du repos, des boissons délayantes, astringentes ou antispasmodiques, des divers révulsifs, etc. Mais lorsque l’hémorragie apparaît k une époque avancée de la grossesse, pendant ou après le travail, elle est parfoisJsi abondante qu’elle mérite le nom de foudroyante, et demande souvent k être réprimée au plus vite, par certains agents énergiques qu’il est important de passer en revue.
1° Réfrigérants. On fait des aspersions d’eau froide, pure, vinaigrée ou éthèrée, sur l’abdomen, la partie interne des cuisses ; on peut aussi appliquer des compresses imbibées des mêmes liquides ou d’eau k la glace. Dans les cas graves, on fera d’abondantes affusions d’eau froide sur la région du bassin, et on aura recours aux bains froids. Ou ne doit tenter les réfrigérants que chez les malade» aft’uiblies, dans la crainte des réactions qui pourraient déterminer des métrites, des péritonites et des accidents nerveux graves,
2" Sinapismes. L’application d’un sinapisme sur le ventre ou entre les épaules est un révulsif puissant ; Velpeau, entre autres, cite un fait qui prouve 1 avantage du sinapisme appliqué entre les épaules. Ce moyen est coutre-indiqué quand la perte est accompagnée de réaction générale.
3» Seigle ergoté. Ce médicament, qui sollicite les contractions utérines, a été proposé dans l’intention de terminer l’écoulement de sang par la rétraction de la matrice. Un grand nombre de praticiens, tant eu France qu’à l’étranger, ont vanté le seigle ergoté comme un des meilleurs agents k opposer aux hémorragies utérines par inertie. Alais il n’en est pus de même dans les hémorragies actives. Ce médicament n’est pas toujours sans danger pour la mère et pour l’enfant. Le professeur Dubois considère, avec beaucoup de praticiens, l’ergot de seigle comme un excellent hémostatique ; mais il engage a n’employer ce médicament qu’en dusespoir de cause, jusqu’au huitième mois, tant qu’où peut croire k l’existence du fœtus. Baylo 10late, dans la Bibliothèque thérapeutique, vingt-quatre cas d’hémorragies puerpérales arrêtées par l’ergot de seigle. Il en est de même de l’ergotiue, principe actif de l’ergot de seigle, qu’elle remplace le plus ^ouvbih aujourd’nui.
40 Agents médicamenteux diuers. L’opium à haute dose a été préconisé par plusieurspraticiens anglais. Kabra a obtenu de bous
effets de l’acétate de morphine. Différents inedaciiiB anglais ont aussi vauré io Sutisacétate de ploiub, la digitulo pourprée et l’alun. J usqu’kprésent, eus divers agents soiit peu usités en France. « Le petit nombre
