La Radiologie et la guerre/04

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Félix Alcan (p. 42-98).

IV

TRAVAIL RADIOLOGIQUE DANS LES HÔPITAUX

Quels sont donc les services que l’on pouvait attendre pendant la guerre de l’examen radiologique d’un blessé ou d’un malade ? Voici la réponse à cette question :

La présence d’un corps étranger : balle, éclat d’obus, peut être constatée, en général très facilement, à l’aide des rayons X. On peut donc s’assurer si le projectile est effectivement resté dans le corps, ce qui est, dans bien des cas, matière à discussion, surtout quand il s’agit de projectiles multiples. Ayant résolu ce premier point, on peut aller plus loin et préciser très exactement la position du projectile, au moyen de méthodes spécialement étudiées dans ce but. Le chirurgien peut alors procéder à l’extraction du projectile avec de grandes chances de succès. Au contraire, en l’absence de l’examen radiologique, il arrive souvent que l’extraction ne peut être tentée, ou bien qu’elle est essayée infructueusement une ou plusieurs fois.

L’examen radiologique est également très utile dans le cas de fractures osseuses. Il permet de se rendre compte de l’aspect de la fracture, d’effectuer une réduction et d’en suivre les progrès, — de reconnaître la présence d’esquilles, d’examiner l’état des articulations, de surveiller la formation normale ou anormale de la matière osseuse.

Enfin, on peut se servir des rayons X, non seulement pour leur demander un renseignement préalable, mais aussi au cours même des opérations, pour guider à chaque instant l’action du chirurgien. On dit alors que l’opération est effectuée sous le contrôle des rayons.

Quand il s’agit d’un malade, l’examen radiologique permet, dans bien des cas, de reconnaître des lésions internes, telles que des maladies de l’estomac ou des poumons. L’examen de lésions pulmonaires a eu, pendant la guerre, une importance considérable. Quand il s’agit d’un homme guéri mais ayant contracté une infirmité, on a recours à l’examen radiologique pour constater celle-ci, eu vue d’un certificat de réforme.

On peut affirmer que l’examen radiologique a sauvé la vie à un grand nombre de blessés et en a préservé beaucoup d’autres d’infirmités futures. Les projectiles qui séjournent dans le corps y occasionnent souvent des suppurations persistantes, quelquefois des phénomènes de paralysie ; leur extraction sans localisation exacte est souvent dangereuse. D’autre part, les fractures doivent être surveillées très attentivement pour que la guérison se fasse avec un minimum de déformation ultérieure.

Nous examinerons successivement les points principaux qui méritent d’attirer l’attention dans le domaine de la technique radiologique.

Caractères géométriques de l’image. — La source des rayons X est au foyer de l’ampoule productrice ; ce foyer étant de petites dimensions, on peut considérer que la source d’émissions est ponctuelle. Les rayons issus du foyer forment donc un cône et, en rencontrant l’écran radioscopique ou la plaque radiographique, ils déterminent une figure qui a les propriétés d’une projection conique.

La projection conique a pour effet de donner d’un objet une image agrandie et déformée, et cela d’autant plus que les rayons sont plus obliques. L’ensemble de ces déformations rappelle celles bien connues des ombres dites « chinoises » que nous observons sur un mur éclairé par une lampe ou une bougie, avec interposition d’objets opaques à la lumière. Les figures 3 et 4 représentent l’aspect des ombres projetées par deux sphères métalliques de même volume, par exemple, par deux balles de shrapnell, inégalement distantes de l’écran ou de la plaque qui servent de plan de projection. Dans la figure 3, les rayons issus du foyer F sont, en


Fig. 3.

Fig. 4.


moyenne perpendiculaires au plan de projection P. Les ombres ont des dimensions inégales : la balle B qui est proche du plan P, donne une ombre à peine agrandie, tandis que la balle B’ qui en est plus éloignée donne une ombre agrandie dans le rapport de 1 à 2 : les deux ombres sont à peu près circulaires. La figure 4 nous montre, au contraire, l’effet d’une projection oblique ; l’ombre de la balle B’ est agrandie dans le même rapport que précédemment dans la direction perpendiculaire aux rayons, mais l’agrandissement est plus important suivant la direction OX qui est la trace sur le plan de projection de la direction moyenne du faisceau de rayons passant par la balle. De sorte que, non seulement, la balle paraît plus agrandie que dans le cas précédent, mais elle


Fig. 5.
  F Foyer de l’ampoule. H Haltère.  
  E Écran radiologique. H′ Ombre de cette haltère, supposée rabattue sur le plan de la figure.  



paraît, de plus, déformée ; son ombre s’allonge dans la direction OX.

Quant à la balle B, très proche du plan de projection, son ombre est également déformée, tout en étant moins agrandie.

Supposons que l’on place une haltère dans une position oblique par rapport à l’écran radioscopique, qui lui-même reçoit les rayons passant par cette haltère suivant une direction


Planche V
Radiographie d’une épaule. Les parties des côtes qui sont les plus rapprochées de la plaque donnent des ombres nettes et étroites ; les parties plus éloignées donnent des ombres moins nettes et élargies.
moyenne oblique. On voit que l’apparence de l’ombre donnera une opinion inexacte sur la forme de l’objet ; les deux boules paraîtront de forme allongée, et de dimensions inégales ; la barre de jonction pourra paraître allongée ou raccourcie selon l’inclinaison qu’elle possède par rapport à l’écran (fig. 5).

La planche V nous montre la radiographie d’un thorax, sur laquelle on reconnaît les déformations inévitables de la projection. Les côtes apparaissent très élargies dans leurs portions éloignées de la plaque, par rapport aux portions rapprochées de la plaque.

Pour réduire au minimum les déformations des images radioscopiques et radiographiques, il convient de les obtenir, autant que possible, en projection normale, c’est-à-dire en utilisant des rayons, dont la direction est, en moyenne, perpendiculaire à l’écran radioscopique ou à la plaque radiographique. Si, par exemple, la plaque est placée sur une table, au-dessus de laquelle se trouve l’ampoule, il est facile de s’assurer, à l’aide d’un fil à plomb, que la condition est approximativement réalisée. De plus, il y a avantage à appliquer sur la plaque la région à radiographier, de manière à ne point exagérer l’agrandissement ; pour la même raison, on peut éloigner l’ampoule de la plaque autant que le permet la diminution d’intensité qui en résulte.

Dans les applications pratiques, la distance de l’ampoule à la plaque ou à l’écran est d’environ 50 centimètres. Un dispositif spécial permet de centrer l’ampoule à l’intérieur d’une calotte sphérique tenue dans le pied porte-ampoule


Fig. 6.
  C Cupule. R Régulateur à étincelle.  
  D Diaphragme. E Réfrigérant à eau.  



et munie d’un diaphragme opaque à ouverture variable (fig. 6). Quand le diaphragme est presque entièrement fermé, le faisceau étroit de rayons qui passe par son orifice doit être perpendiculaire au plan du diaphragme si l’ampoule est bien centrée ; ce faisceau prend alors le nom de rayon normal et on doit le diriger vers la partie centrale de la région examinée, après quoi on peut ouvrir le diaphragme autant qu’il est nécessaire pour irradier toute la région. En règle générale, le diaphragme est parallèle à l’écran radioscopique ou à la plaque, de sorte que le rayon normal leur est perpendiculaire ; on ne s’écarte de cette règle que dans des circonstances particulières.

Radioscopie et radiographie. — Puisque l’emploi de rayons X nous offre deux méthodes d’examen, quelles sont les considérations qui doivent guider notre choix et nos préférences pour l’emploi de chacune de ces méthodes ?

L’expérience des années de guerre a grandement contribué à nous éclairer sur la réponse qui peut être faite à cette question, plus spécialement en ce qui concerne la radioscopie. Cette méthode d’examen n’était pas encore très employée en France avant la guerre ; elle faisait cependant déjà l’objet d’un excellent enseignement fait à l’hôpital Saint-Antoine, par M. le Dr Béclère, — enseignement qui mettait clairement en évidence la valeur fondamentale des procédés radioscopiques.

La comparaison de la radioscopie et de la radiographie peut être faite à divers points de vue. Ainsi tout d’abord il est clair que l’examen radioscopique, ne comportant pas de manipulations de prises de plaques et de leur développement, doit être préféré dans tous les cas où il est important de réduire le temps consacré à l’examen et l’encombrement du matériel employé. C’est donc ce mode d’observation qui peut rendre le plus de services lors des affluences de blessés qui se produisent pendant les batailles, dans les hôpitaux du front ou à l’arrière. En effet, à mesure que la valeur de la radiologie a été reconnue, on a compris que l’examen radiologique ne devait pas être réservé à certains blessés, mais que tous sans exception devaient en bénéficier, pour éviter des erreurs de diagnostic, toujours possibles, et des lacunes d’observation dont les conséquences peuvent être funestes. Compris de cette manière, l’examen radiologique joue un rôle important déjà lors du premier triage des blessés dans les hôpitaux d’évacuation ; tel blessé qui aurait pu être sauvé par des soins immédiats, succombera si, par inadvertance, on le soumet à un transport fatigant dans un hôpital éloigné.

Pendant les longues batailles de la grande guerre la tâche des hôpitaux qui recevaient le flot des blessés était souvent écrasante. Jour et nuit, des équipes de chirurgiens, accompagnés de leurs aides, se relayaient dans une besogne incessante. Il fallait faire face au plus pressé, assurer toutes les interventions indispensables, et cependant renvoyer à l’arrière tous les blessés susceptibles d’être transportés, pour éviter la menace constante de « l’embouteillage » : encombrement et impossibilité de recevoir les nouveaux arrivants. C’est lors de la bataille de la Somme que l’examen radiologique a commencé à être pratiqué dans ces conditions si difficiles : des équipes radiologiques travaillant concurremment avec les équipes chirurgicales et transmettant aux chirurgiens les résultats de chaque examen radioscopique.

Ainsi, l’examen radioscopique joue, dans ce cas, le rôle de l’examen d’urgence, le seul que permettent les circonstances, le seul compatible avec la nécessité de ne point consacrer, en moyenne, plus de quelques minutes à chaque blessé. Pourtant, ce n’est pas là son rôle unique ; son application est bien plus vaste, et nous allons facilement nous rendre compte que l’examen radioscopique doit, en principe précéder l’examen radiographique, quelles que soient les conditions de travail particulières de l’hôpital, au front ou à l’arrière.

Pour que la radiographie donne un résultat satisfaisant, il est nécessaire, en effet, que l’endroit exact de la lésion soit préalablement connu, de sorte que l’on puisse placer la plaque dans la position la plus favorable par rapport au corps du blessé et donner ensuite la meilleure direction aux rayons. Mais, le plus souvent, ce renseignement préalable sur la lésion est très sommaire, ce dont on peut donner de nombreux exemples. S’il s’agit d’une fracture, on n’en connaît pas à l’avance l’extension exacte. S’il s’agit de la présence de corps étrangers, balles ou éclats d’obus, la présomption dont on dispose le plus souvent consiste à observer un orifice d’entrée sans orifice de sortie correspondant. C’est là une indication bien précaire, car elle ne renseigne ni sur le nombre des éclats qui ont pu pénétrer, ni sur leur position même approximative. Il arrive qu’un projectile ne pénètre pas, mais rebondit à la surface. Il arrive, au contraire, qu’il pénètre très loin de son point d’entrée, ayant accompli quelquefois un trajet véritablement décevant ; il arrive encore qu’ayant pénétré, il se déplace ensuite à l’intérieur du corps.

La radioscopie pratiquée avec déplacement de l’ampoule le long du corps du blessé permet d’examiner toute l’étendue de la région atteinte et des régions voisines. Elle permet de découvrir tous les corps étrangers qui ont des dimensions de quelque importance, et d’en obtenir la localisation précise ; elle détermine l’étendue des fractures et leur aspect qu’on peut fixer par des dessins nommés calques ; elle révèle des lésions pulmonaires ou autres. Souvent, elle suffit pour fournir un premier renseignement sur l’état du blessé, tout au moins avant son transport dans l’hôpital où il devra séjourner jusqu’à sa guérison. Si l’on juge utile de compléter ce renseignement par la radiographie, celle-ci pourra être exécutée en connaissance de cause, sur une région exactement délimitée et avec une plaque de dimensions suffisantes, mais non exagérées.

On pouvait rencontrer, au début de la guerre, des services radiologiques où l’emploi de la radioscopie était inconnu. On y trouvait à profusion des plaques de grandes dimensions, et centimètres. Un coup d’œil suffisait pour juger de l’utilisation de ces plaques. Parfois, il en avait fallu plusieurs, prises successivement, pour découvrir la lésion cherchée ; d’autres fois, celle-ci occupait un coin ou une extrémité de la plaque. Avec l’extension de la radioscopie, cet abus de plaques a disparu ; le nombre des plaques utilisées par blessé a diminué considérablement, leurs dimensions ont diminué de même ; les plaques , fort coûteuses et d’un maniement peu commode, sont devenues d’un emploi rare, cédant la place aux formats inférieurs : , et même centimètres.

Tous ceux qui ont pratiqué la radiologie de guerre, pourraient citer de nombreux exemples qui prouvent la nécessité de l’examen radioscopique préalable et dont plusieurs ont été signalés dans des publications spéciales. Il m’est arrivé de retrouver sous l’omoplate un éclat d’obus qui avait pénétré par la face externe du bras et qui avait dû ensuite passer par l’aisselle. Une balle qu’on supposait dans le thorax, a été trouvée dans le bassin. Il est clair que dans ces cas, la radiographie aurait pu conduire à un échec, sans le secours de la radioscopie. Il peut en être de même quand le projectile situé dans le thorax, se déplace beaucoup avec la respiration et ne peut être radiographié qu’au moyen d’un instantané exigeant un appareil plus puissant que celui dont on dispose. Enfin, les examens de poumons et les opérations sous le contrôle des rayons, sur lesquels je reviendrai plus loin, utilisent la radioscopie.

Est-ce à dire que la radiographie doive être considérée comme superflue ? Ce serait, certes, une grande faute, au contraire, que d’en méconnaître l’importance. La radiographie nous donne des images sur lesquelles les détails peuvent être appréciés avec plus de précision qu’en radioscopie. Ces images peuvent être conservées à titre de documents toujours disponibles en cas de besoin. La radiographie peut, de plus, être pratiquée avec moins de danger pour l’opérateur, en ce qui concerne les radiodermites qui peuvent être provoquées par les rayons. Elle est pratiquée en plein jour avec des plaques enveloppées de papier noir. Enfin, la technique de la radiographie n’exige pas l’intervention constante du médecin spécialiste ; celui-ci peut se faire aider par un manipulateur plus facilement qu’en radioscopie où la compétence médicale est presque constamment exigée, sauf dans des cas particulièrement simples.

Ainsi la radioscopie et la radiographie ont chacune leur domaine et leur utilisation ; elles s’entr’aident et se complètent mutuellement, la radioscopie ayant pour mission l’examen préliminaire, la radiographie ayant un rôle de perfectionnement et d’enregistrement des résultats.

Quelques détails sur la radioscopie. — Pour être efficace, l’examen radioscopique doit être pratiqué dans de bonnes conditions. L’opérateur doit disposer d’une intensité de rayonnement suffisante ; l’expérience a montré qu’on peut examiner toutes les parties du corps humain au moyen d’une ampoule traversée par un courant d’environ 2 milliampères sous une différence de potentiel d’environ 50.000 volts (10 centimètres environ d’étincelle équivalente au spintermètre à pointes). Mais pour que l’opérateur puisse se servir utilement de cette intensité, il est indispensable que son œil soit adapté à la vision radioscopique par un séjour dans l’obscurité de plusieurs minutes et même d’un quart d’heure, quand la lumière extérieure est très vive. L’impatient qui n’observe pas cette règle ne gagne rien à regarder prématurément ; il n’aperçoit aucun détail et s’expose à douter du réglage de ses appareils, alors qu’au bout de quelques minutes l’image radioscopique s’éclaircit pour lui comme par miracle. Une bonne obscurité est donc de rigueur dans une salle où l’on fait de la radioscopie. Si l’on ne veut ou ne peut faire l’obscurité, l’opérateur peut employer un écran radioscopique à bonnette, dispositif qui permet de garantir complètement les yeux de la lumière ambiante, en les appliquant sur les deux ouvertures d’une chambre noire au fond de laquelle se trouve l’écran.

Dans la pratique de l’examen radioscopique, l’emploi du diaphragme est de la plus grande utilité. On constate, en effet, qu’en réduisant le champ de vision autour du rayon normal, on augmente dans une large mesure la netteté de la vision. On pourra, par exemple, distinguer les détails des articulations que l’on ne voit pas aussi bien quand le diaphragme est grand ouvert. On pourra de même découvrir des corps étrangers de petites dimensions dans les régions épaisses du corps où ils passent facilement inaperçus. Le bénéfice de la réduction du champ tient en partie à la suppression des régions éclairées environnantes, en partie à la suppression d’un effet nuisible dû aux rayons dits secondaires. Ces rayons prennent naissance dans les parties du corps traversées par les rayons directs issus du foyer de l’ampoule ; ils forment une sorte de rayonnement diffus qui compromet l’apparition des contrastes sur l’image, mais dont l’importance est grandement réduite par le diaphragme quand celui-ci a une faible ouverture.

Examen des fractures. — On peut dire que les soins nécessités par les fractures d’os ont absorbé la plus grande partie du temps consacré aux blessés dans les hôpitaux. Non seulement ces fractures se sont produites en nombre considérable, mais de plus, elles ont été souvent très longues à atteindre un état de guérison plus ou moins complète et ont occasionné aux blessés des souffrances longues et souvent cruelles. Même quand elles offrent peu de gravité, qu’il n’y a ni esquille ni perte de matière osseuse, ni suppuration, la réparation qui se fait par soudure des fragments grâce à la formation d’os nouveau demande tout au moins plusieurs semaines. Après un repos suffisant, avec maintien de l’os fracturé dans la position dans laquelle il doit se consolider, il se forme un cal, région de soudure très parfaite dans les cas les plus favorables. Quand la fracture est grave, quand elle porte sur des os très importants, quand il y a eu broiement ou solution de continuité importante, la guérison est beaucoup plus longue et plus difficile. Ces terribles fractures dont on a tant vu pendant la guerre, comportent souvent de nombreuses esquilles qui entretiennent une suppuration persistante, et nécessitent des interventions de nettoyage. Les os, très profondément atteints, ne sont pas toujours en état de se reformer ; la science chirurgicale réussit cependant à obtenir dans bien des cas des résultats merveilleux, par l’emploi de « greffes osseuses » qui facilitent la soudure en comblant les vides au moyen de portions d’os sain, et par l’application d’agrafes qui maintiennent en liaison les fragments d’os jusqu’à la réparation. Toutes ces fractures graves nécessitent des précautions spéciales pour que le cal tant souhaité se forme correctement, de manière à conserver aux fragments d’os une bonne position, et à ne point entraîner de déformations exagérées qui occasionnent des infirmités. La chirurgie dispose pour cela d’appareils spéciaux destinés à maintenir en position normale les os fracturés : gouttières, appareils plâtrés, etc. ; elle emploie aussi des méthodes de travail telles que l’extension permanente, fréquemment pratiquée dans les fractures du fémur.

Dans toutes les phases de ces efforts laborieux pour obtenir la guérison dans les meilleures conditions possibles, et pour réparer dans une certaine mesure même ce qui paraît irréparable, le chirurgien a constamment recours aux rayons X, guide et conseil le plus parfait qu’il puisse avoir à sa disposition. Le blessé est généralement apporté sur un brancard dans la salle de radiologie et couché sur la table, au-dessous de laquelle se trouve l’ampoule à rayons X ; l’écran radioscopique est placé sur le corps dans la région de la fracture. Le premier coup d’œil jeté sur la fracture à l’aide de l’écran radioscopique nous apprend sa gravité, son extension, le degré de délabrement, l’importance des esquilles, l’écart des os de la position normale. Cet aspect est généralement aussitôt fixé au moyen d’un dessin fait sur le verre qui recouvre l’écran et reporté ensuite par transparence sur un papier calque.

Pour avoir une opinion juste sur la direction des os, il est utile de faire deux calques dans des plans différents, par exemple une vue de face et une vue de profil, quand le déplacement du blessé est possible. Et même si la souffrance éprouvée par le malade ne permet pas un retournement, on peut encore dans bien des cas, obtenir un calque de profil, en plaçant l’ampoule au niveau du corps, latéralement, de manière à envoyer les rayons dans une direction horizontale, par exemple au travers d’une cuisse ou d’une jambe, de l’autre côté de laquelle l’écran est disposé verticalement. Si l’on a eu soin de bien centrer l’ampoule, pour opérer avec les rayons voisins du rayon normal, on se trouvera dans de bonnes conditions pour obtenir des images nettes et pour tracer des calques corrects.

Les calques obtenus sont conservés comme documents, et il y a lieu d’en prendre de temps en temps de nouveaux, soit pour suivre les progrès de la guérison, soit pour constater les résultats d’une intervention chirurgicale, destinée à nettoyer le foyer de fracture ou à rectifier la position des os. L’ensemble de ces calques reproduit l’histoire de la lésion, histoire parfois douloureuse, mais plus souvent réconfortante, car l’effort persévérant conduit à améliorer dans une large mesure des cas qui paraissent désespérés.

Le travail qui vient d’être décrit peut se faire par la radioscopie seule. Toutefois, la radiographie est d’un grand secours, et il est désirable de la pratiquer quand les conditions le permettent ; elle est même, quelquefois, d’une véritable nécessité. Les plaques peuvent être prises dans les positions les plus favorables, reconnues à l’aide de la radioscopie ; les dimensions des plaques peuvent donc être réduites au strict nécessaire. Le rayon normal passe en général par la région centrale de la plaque. L’image obtenue peut être examinée a loisir ; elle offre des détails plus fins que ceux qu’il


Planche VI

Radiographie d’une jambe dans le plâtre. Fracture des deux os avec déplacement.

À gauche : vue de face. xxx À droite : vue de profil.



Planche VII

Radiographie d’an avant-bras. Fracture du radius avec perte de substance.

À gauche : vue de face. xxx À droite : vue de profil.
est possible de distinguer en radioscopie, Certaines fractures très fines, sans déplacement des fragments d’os, peuvent passer inaperçues pour l’observation radioscopique, mais apparaissent très nettement sur une bonne radiographie [1]. Celle-ci peut donc donner un complément d’information et, de plus, elle fournit, à partir des clichés négatifs, des tirages positifs, très supérieurs en perfection aux calques les mieux dessinés et, de plus, indépendants de l’interprétation du dessinateur.

Les épreuves radiographiques sont obtenues, le plus couramment, en plaçant l’ampoule au-dessus de la table sur laquelle repose le malade ; la plaque est alors introduite entre la table et le corps, enfermée dans un châssis ou enveloppée d’une pochette de papier noir. Mais on peut aussi placer l’ampoule sous la table, comme pour la radioscopie et la plaque sur le corps du malade à la place de l’écran radioscopique. Ce procédé est très avantageux lorsqu’on veut compléter un examen radioscopique par une radiographie, sans perte de temps et sans fatigue supplémentaire pour le blessé, avec la certitude de reproduire sur la plaque la région même que l’on vient d’observer sur l’écran.

Les planches VI et VII reproduisent des radiographies de fractures suivant des documents originaux. On peut s’y rendre compte de la différence d’aspect d’images obtenues de face et de profil. Les planches VIII et IX représentent des fractures en voie de guérison, avec formation de cal.

La radioscopie offre encore, en ce qui concerne les fractures, une application particulièrement intéressante. On peut s’en servir pour procéder sous le contrôle des rayons, à la remise en position, c’est-à-dire à la « réduction » des os fracturés. Cette réduction faite au jugé, quand on n’opère pas sous ce contrôle, présente quelquefois des difficultés et il y a peu de chance de la réussir du premier coup. On conçoit qu’un meilleur résultat puisse être obtenu quand on est guidé par la vision directe. Il est nécessaire seulement de voir les os sous des aspects différents, de manière à éviter les erreurs résultant du manque de perspective. C’est ce qu’on réalise, en déplaçant l’ampoule sous la table dans une direction perpendiculaire aux os ; si leur position relative reste correcte lors de ce mouvement de va-et-vient, on peut avoir confiance que la réduction a été obtenue d’une manière satisfaisante.

Il m’est arrivé de suivre pendant un temps assez long des fractures graves soignées en vue d’amélioration progressive. Ainsi, plusieurs fractures de fémur, qui comportaient


Planche VIII
Radiographie d’un avant-bras. Fracture consolidée par un cal.



Planche IX
Fracture du tibia. Cal lacunaire. Esquilles osseuses libres.
primitivement des déplacements et des chevauchements très grands ont cédé à une réduction convenablement exercée et se sont consolidées finalement dans des conditions plus favorables qu’on n’aurait osé l’espérer. Le progrès de ces guérisons a été fréquemment contrôlé par la radiographie, et, grâce à la facilité de transport de l’appareillage, tous les clichés de cette série ont été pris sur les malades couchés dans leurs lits, avec les appareils d’extension.

Les os qui ont souffert d’une fracture gravé, sont sujets à devenir transparents aux rayons X par suite de la perte de chaux résultant de la suppuration. Les os ainsi « décalcifiés » se voient mieux sur un cliché obtenu avec des rayons « mous » qu’en radioscopie, et c’est là une raison sérieuse en faveur de l’emploi de la radiographie. La même observation s’applique à « l’os nouveau » ou cal en voie de formation, qui n’a pas encore accumulé les sels de chaux de la constitution normale ; un cal semblable peut passer inaperçu sur une image radioscopique.

La localisation des projectiles. — Parmi toutes les applications de guerre de la radiologie, c’est la localisation des corps étrangers, balles ou éclats d’obus, qui a excité le plus vivement l’intérêt du public aussi bien que celui des spécialistes chargés des examens radiologiques. Cet intérêt se comprend facilement, car non seulement il s’agit là d’une opération très utile dont dépend parfois la vie du blessé, mais, de plus, l’apparition du corps étranger dans le champ de vision produit un effet particulièrement saisissant ; la découverte de ce corps et la détermination de sa position constituent un problème qui excite à un très haut point l’ingéniosité de l’opérateur, Aussi, les méthodes employées se sont-elles multipliées ; leur variété peut paraître quelque peu déconcertante aux personnes qui connaissent peu la question. Il est facile cependant de dégager quelques principes généraux sur lesquels reposent toutes ces méthodes ; c’est à ces principes qu’il faut accorder une importance prépondérante, plutôt qu’aux dispositifs spéciaux dont chacun entre les mains d’un opérateur habile peut rendre de grands services, sans cependant pouvoir prétendre à représenter la seule méthode efficace, à l’exclusion de toutes les autres. Je dirai même qu’à mon avis, l’opérateur doit connaître et pratiquer plusieurs méthodes, car leurs avantages respectifs sont variables suivant le cas à considérer.

Avant d’aborder l’exposé des principes de localisation, demandons-nous d’abord s’il y a une utilité réelle à extraire les corps étrangers. L’opinion des médecins à ce sujet a subi quelques fluctuations au cours de la guerre, les uns affirmant qu’un projectile qui ne semble pas occasionner de perturbation doit être laissé en repos, les autres préconisant l’extraction obligatoire.

Il est clair que la question ne peut être discutée utilement sous une forme aussi absolue. En effet, une première restriction est à faire, eu égard aux conditions de l’extraction. Il est préférable de renoncer à une extraction non urgente, plutôt que de la faire dans de mauvaises conditions, avec un matériel ou un personnel insuffisant. Si nous supposons qu’à ce point de vue la sécurité est complète, on pourra affirmer, en se basant sur l’ensemble des opinions les plus autorisées, que, tout au moins, quand la blessure est récente, il y a toujours intérêt à tenter l’extraction.

En effet, les corps étrangers sont, dans l’organisme, une cause fréquente de suppurations, soit parce qu’ils ont entraîné avec eux des germes d’infection, des débris de terre ou de vêtements souillés, soit même seulement parce que par leur contact ils irritent les tissus et en empêchent la guérison. D’autre part, quand la plaie est neuve, le trajet ouvert, l’extraction est souvent très facile ; souvent le chirurgien peut suivre le trajet, sans délabrement supplémentaire, quand il est aidé par l’examen radiologique ; il peut, dans bien des cas, retirer en peu de minutes un ou plusieurs éclats qui se trouvent dans la plaie. Ainsi, toute cause d’infection se trouve supprimée par une opération facile et bénigne, alors qu’ayant abandonné un projectile dans la plaie, on risque la nécessité d’une opération à faire plus tard dans des conditions moins favorables, souvent avec fièvre et suppuration. Ces corps étrangers faciles à atteindre, formaient la grande majorité du nombre total ; l’utilité de leur extraction immédiate a été si bien reconnue par les chirurgiens que, dans les dernières années de la guerre, on les opérait fréquemment quelques heures seulement après la blessure, dans des ambulances toutes proches de la ligne de feu. Les blessés ainsi opérés guérissent très rapidement.

Quand la blessure est grave, et que le corps étranger a pénétré plus profondément, la décision à prendre est moins évidente. Certains blessés ne peuvent, pendant quelque temps, être opérés sans danger, et il peut être plus prudent de s’abstenir de toute intervention. Pourtant, il est rare que l’on ait intérêt à abandonner dans le corps des éclats d’obus ou des balles ; il est, en tout cas, évident qu’il n’aurait pu être question d’y abandonner des fragments de grosses dimensions, fréquemment observés pendant la guerre (voir planche X). J’en ai vu, à plusieurs reprises, qui ne mesuraient pas


Planche X
Radiographie d’une main. On voit un gros éclat d’obus dont la présence a été révélée par la radiographie. Fractures de deux os du carpe et du métacarpe.
moins de 10 centimètres dans leur plus grande dimension, et l’on peut s’étonner qu’une masse semblable, pénétrant à la vitesse de quelques centaines de mètres à la seconde, ne produise pas de résultats encore plus meurtriers que ceux que nous avons eu à déplorer.

Les éclats d’obus peuvent occasionner des troubles, non seulement par leurs dimensions, mais aussi par leur forme irrégulière, leur surface rugueuse, leurs arêtes vives, pointes ou crochets ; ils ne sauraient, même quand ils sont petits, être tolérés dans les articulations dont ils empêchent le fonctionnement. On doit de même, si possible, retirer de l’œil le plus petit grain métallique qui risquerait de compromettre la vue. Enfin, certains corps étrangers mettent le blessé en danger de mort, par le trouble qu’ils apportent dans des régions vitales telles que le cerveau, la moelle épinière, le cœur, les poumons, ou par la pression qu’ils exercent sur les troncs nerveux ou les vaisseaux sanguins. Dans des cas de ce genre, non seulement l’extraction doit être tentée, mais il peut même arriver que le salut du blessé par cette opération soit une question d’heures, et que la plus grande hâte s’impose, ainsi que la plus grande perfection de l’intervention. Je puis citer comme exemple le cas d’un blessé dont la fin paraissait proche et qui a, néanmoins, pu être sauvé grâce à un examen radiologique qui a permis l’extraction d’un éclat d’obus situé dans la région postérieure du crâne.

Je crois avoir fait comprendre par ce qui précède l’importance de l’extraction des projectiles pendant la guerre. Je suis disposée à croire que cette importance n’a pu encore qu’être sous-estimée, car les causes de souffrance des blessés ont été multiples et n’ont pu, dans tous les cas, être discernées complètement. J’ai gardé le souvenir d’une séance d’examens radiologiques dans un hôpital où se trouvait, entre autres, un jeune blessé, dépérissant depuis quelques semaines, avec le bassin fracturé. On avait peu d’espoir de le sauver. L’examen radiologique fut très pénible, en raison de la difficulté de placer ce pauvre malade qui souffrait cruellement et ne pouvait être redressé. Ayant pris, tout d’abord, la radiographie du bassin, on procéda à la radioscopie des membres inférieurs. Celle-ci fit apercevoir au-dessus du genou un éclat d’obus de dimensions considérables qui fut repéré et aussitôt extrait d’une poche de pus à grande quantité de liquide. On ne croyait pas sur le moment que cette opération, quoique nécessaire, aurait une grande répercussion sur l’état du blessé qui semblait souffrir surtout de sa fracture du bassin. Pourtant, après quelques semaines, j’appris que, du jour même de l’opération, l’état du blessé s’améliora avec rapidité et devint bientôt tout à fait satisfaisant. Le bloc de fonte contenu dans la cuisse avait évidemment entretenu une grosse suppuration et un empoisonnement régulier de l’organisme ; dès que cette cause d’état morbide eut disparu, le jeune organisme reprit le dessus, et le blessé qu’on avait jugé perdu fut en état de réparer ses graves lésions osseuses.

Ayant ainsi reconnu l’importance de l’extraction des projectiles, nous pouvons aussitôt affirmer que pour leur extraction, l’emploi de la radiologie est indispensable. Cette vérité, peu répandue au début de la guerre, ne serait plus aujourd’hui contestée par personne ; et nul chirurgien n’accepterait plus aujourd’hui d’opérer un projectile sans connaître les renseignements fournis par le radiologiste. Trop souvent, en effet, uniquement guidé par la position de la plaie, le chirurgien a vainement cherché l’éclat d’obus ou la balle dont il n’avait pu apprécier le trajet, parfois considérable ; trop souvent, malgré de multiples entailles et des délabrements de grande étendue, le projectile s’est dérobé à une recherche longue et obstinée. Nul n’accepterait plus de tenter cette aventure décevante de chercher à tâtons et à coups de bistouri le corps étranger souvent englobé dans des tissus qui en interceptent le contact. Et qui donc, en effet, pourrait s’y résoudre, sachant que, grâce aux rayons X, il lui est possible de voir de ses propres yeux l’objet caché et d’avoir une indication exacte de la position de celui-ci ? Seule, la pénurie de matériel et le manque d’information ont pu, au début de la guerre, permettre les opérations sans examen radiologique préalable, que, plus tard, on eût considérées comme criminelles. Ainsi il m’est arrivé de faire l’examen du crâne d’un soldat qui avait été trépané pour l’extraction d’un éclat d’obus, alors qu’il avait aussi dans la tête une balle de fusil dont on n’avait pas soupçonné l’existence.

Est-ce à dire que, grâce à l’emploi des rayons, on sera toujours assuré du succès ? Assurément non, car la technique n’est pas encore parfaite, et l’on peut manquer même un projectile bien repéré par l’examen radiologique. Mais la proportion des insuccès est changée du tout au tout ; au lieu d’opérer à l’aveuglette, on opère à bon escient. Quand un bon chirurgien est bien renseigné par un radiologiste habile, les insuccès sont une exception et ne se présentent que dans des cas difficiles. J’indiquerai dans la suite quelques-unes des conditions qui peuvent influer sur le résultat.

Passons maintenant à l’examen des méthodes qui permettent de déterminer la position d’un projectile.

Remarquons tout d’abord, que cette position ne saurait être déduite d’une seule image radioscopique ou radiographique, pas plus que l’ombre d’un objet sur un mur ne nous fait connaître la position exacte de cet objet ; celui-ci peut, en effet, se déplacer le long de la ligne qui joint son ombre au foyer lumineux, sans que l’ombre se déplace appréciablement. Pour juger de la position du projectile, il nous faudra en principe, deux images radioscopiques ou radiographiques qui constituent deux vues suffisamment différentes l’une de l’autre pour être susceptibles d’une interprétation utile.

Au début de la guerre, la connaissance de la radioscopie était très peu répandue ; celle de la radiographie l’était davantage, mais seulement sous forme de notions très sommaires. Certains se contentaient à cette époque de la radiographie simple de la région de la plaie, sans radioscopie préalable. Un cliché ainsi obtenu non seulement ne peut suffire, mais il peut même conduire une personne non avertie à des interprétations erronées, car les rapports du projectile et des os se trouvent déformés par le mode de projection conique.

Les opérateurs qui se rendaient compte de l’insuffisance de la radiographie simple, la complétaient à cette époque par une deuxième radiographie prise dans une position différente ; les deux vues étaient prises, en général, l’une de face, l’autre de profil. Les résultats ainsi obtenus sont très supérieurs à ce que peut donner une radiographie simple. Si, par exemple, un éclat d’obus est contenu dans un genou, les vues prises de face et de profil nous apprendront si l’éclat est situé par rapport aux os dans une position antérieure, postérieure, interne ou externe ou s’il a pénétré à l’intérieur d’un os ou de l’articulation (pl. XI).

Pourtant, malgré ce perfectionnement important, l’interprétation exacte restait encore difficile et incertaine, car chacune des images était déformée par la projection, généralement oblique. De plus, il existe des régions qui, en raison de leur épaisseur, ne se prêtent pas à la radiographie de profil ; c’est ce qui a lieu pour le thorax, le bassin et la région lombaire. On peut dire, au total, que le système de clichés de face et de profil, sans radioscopie préalable, entraîne une consommation de plaques et de temps, tout à fait en disproportion avec la valeur des résultats obtenus. Les chirurgiens à qui l’on donnait ainsi un renseignement incomplet sans qu’ils aient pu, en général, se rendre compte des erreurs d’interprétation possibles, ont été très fréquemment déçus par la vaine recherche de projectiles dont ils croyaient connaître la position par les vues radiographiques ; leur confiance dans la valeur de l’examen radiologique a été diminuée d’autant, et il a été quelquefois difficile de la rétablir à nouveau. « Cette radiographie nous a


Planche XI
Radiographie d’un genou. Petit éclat d’obus : les deux plaques permettent de se rendre compte de sa position approximative. La radiographie de profil montre que l’éclat est à une très faible profondeur à l’avant du genou, circonstance dont on ne peut se rendre compte sur la radiographie prise de face.
À gauche : vue de face. xxxxxxxxxx À droite : vue de profil.
complètement trompés » disait, je m’en souviens, l’un d’eux avec une conviction profonde, après une opération manquée qui l’avait particulièrement affecté. La radiographie était, il est vrai, innocente, cependant le chirurgien était tout de même fondé de se plaindre.

Tout procédé de localisation précis exige que la position du projectile puisse être indiquée par une figure géométrique simple, ayant, autant que possible, des rapports avec des repères anatomiques liés au corps, tels que les repères osseux. La localisation peut être faite par la radioscopie seule ou par la radioscopie suivie de radiographie. Sauf dans des cas d’impossibilité, la radioscopie doit toujours être faite en premier lieu, parce qu’elle nous renseigne immédiatement sur la position approximative du projectile et parce que, dans bien des cas, elle suffit seule pour obtenir une localisation rapide et précise. Si l’on a ensuite recours à la radiographie pour obtenir des résultats encore plus parfaits, celle-ci se fait dans de bonnes conditions et n’utilise que des plaques de dimensions réduites.

L’observation radioscopique préalable comprend, tout d’abord, la recherche du projectile. Le blessé est le plus souvent couché sur la table au-dessous de laquelle se trouve l’ampoule ; l’écran radioscopique est placé au-dessus du corps du blessé. L’opérateur explore la région dans laquelle on soupçonne la présence du projectile, en amenant l’ampoule au-dessous de cette région et en actionnant le diaphragme, de manière à restreindre le champ de vision autour du rayon normal, pour examiner tel ou tel détail. Le plus souvent, les projectiles s’aperçoivent facilement comme des taches sombres sur le fond éclairé des chairs, mais dans certains cas, la recherche présente quelques difficultés, soit qu’il s’agisse de petits grains, soit que l’ombre du projectile se projette sur celle d’un os, soit encore que la région à examiner soit épaisse et opaque, comme la région lombaire. Plus l’examen paraît difficile, plus il est nécessaire d’obtenir de l’œil sa sensibilité maximum, par un séjour suffisant dans l’obscurité.

Un opérateur exercé peut faire rapidement cette exploration préliminaire ; elle lui apprend s’il y a présence d’un ou plusieurs corps étrangers et elle lui permet de marquer approximativement leur position, afin de procéder à leur localisation précise. Celle-ci est obtenue par des procédés qui utilisent soit le déplacement du blessé, soit le déplacement de l’ampoule, dans le but d’obtenir deux vues du projectile qui permettent d’en rapporter la position à des repères marqués sur la peau. Voici la description de quelques-uns de ces procédés.

Une excellente méthode de localisation radioscopique est la méthode des axes. L’opérateur observe le projectile sur l’écran radioscopique pour une certaine position du blessé ; il marque sur la peau le point d’entrée A et le point de sortie A’ du rayon normal qui passe par le projectile P (fig. 7). Il se sert pour cela d’index opaques dont l’ombre se confond avec celle du projectile

xxxxxxxxxxxxxxxxxFig. 7. xFig. 8. Fig. 9.

On obtient ainsi un axe AA’ sur lequel se trouve le projectile, dans une vue prise, par exemple, de face. S’il est possible de tourner le blessé, on recommence la même opération dans une vue de profil et l’on obtient un deuxième axe BB’ qui coupe le premier au point même P où se trouve le projectile. Pour mieux interpréter le résultat, on reproduit la figure géométrique formée par les extrémités des axes marqués sur la peau, et l’on tend entre ces points des fils qui matérialisent les axes (fig. 8). Quand on ne peut tourner le blessé pour obtenir le deuxième axe, on déplace l’ampoule de manière à faire varier le point d’entrée et le point de sortie du rayon qui passe par le projectile. Sur la figure 9 F et F’ sont les deux positions successives du foyer de l’ampoule ; AA’ et BB’ sont les axes relatifs à ces positions. La reproduction de la figure AA’BB’ se fait facilement, en mesurant sur la peau au compas les distances des points A, A’, B, B’ et en utilisant ces distances pour la construction du quadrilatère formé par les quatre points.

La méthode des axes peut être pratiquée avec une ampoule dépourvue de diaphragme, dont la présence est cependant très utile au point de vue de la précision des résultats et de la protection de l’opérateur contre les rayons émis par l’ampoule.

La figure étant construite, on peut mesurer la distance du projectile P à l’un quelconque des 4 repères, et l’on sait ainsi que l’on trouvera le projectile, en pénétrant par exemple, à partir du point A dans la direction AA, sur une profondeur égale à AP. Le point d’accès choisi est celui qui est le plus rapproché du projectile quand les conditions anatomiques le permettent ; sinon, c’est celui qui offre, au point de vue chirurgical, l’accès le plus facile.

La méthode des axes peut s’appliquer à tout le corps, mais elle est particulièrement indiquée pour l’examen des membres. Quand il s’agit de projectiles assez superficiels, dont la profondeur de pénétration dans les membres ne dépasse guère 2 centimètres, cette méthode permet une extraction très rapide et très facile, sans qu’il soit même nécessaire de construire le graphique. Et comme les projectiles peu profonds ont été très nombreux pendant la guerre, la méthode des axes a trouvé une application très étendue. Cette méthode a, d’ailleurs, servi aussi pour la localisation de projectiles plus profonds, et en ce cas, son emploi a été associé avantageusement avec celui d’un compas spécial, dont je dirai quelques mots plus loin.

Méthode de la double image. — Cette méthode consiste à obtenir pour le projectile deux images qui correspondent à deux positions différentes de l’ampoule, et à en déduire la position réelle du projectile. Voici comment on peut opérer par la radioscopie seule.

L’ampoule étant placée sous la table que traversent les rayons, dirigés de bas vers le haut, on amène l’ampoule dans une position telle que le rayon normal passe par le projectile ; c’est ce qui arrive quand l’ombre de celui-ci se voit au centre de l’ouverture du diaphragme. On marque alors sur la peau le point de sortie du rayon normal et on donne à l’ampoule un déplacement connu (10 centimètres par exemple, parallèlement à l’un des bords de la table. L’image du projectile se déplace sur l’écran, et ce déplacement peut être mesuré. La profondeur du projectile au-dessous de l’écran se déduit alors d’une construction géométrique


Fig. 10.


simple (fig. 10).


xxxSoit x cette profondeur ;

xxxδ la distance du foyer F de l’ampoule à l’écran ;

xxxD le déplacement FF’ du foyer de l’ampoule ;

xxxd le déplacement OO’ de l’image sur l’écran.

xxxOn a .

xxxEn retranchant de la profondeur ainsi calculée x, la distance de l’écran à la peau (généralement très petite), on trouve la profondeur du projectile au-dessous de la marque tracée sur la peau. Ce résultat n’est valable, bien entendu, que pour la position actuelle du blessé. Cette position aura donc été choisie bien régulière, de manière à être facilement retrouvée.

La méthode convient parfaitement pour la localisation de projectiles situés dans le thorax, la région lombaire ou le bassin. On évaluera la profondeur à partir de la face antérieure ou postérieure du corps, suivant que le projectile est plus rapproché de la première ou de la seconde.

Si à partir des extrémités d’une règle divisée de longueur δ on porte, de part et d’autre, le déplacement de l’ampoule D et celui d du projectile et qu’on joigne les points ainsi obtenus F’ et O’ par une ligne droite ou un fil tendu, on lit sans calcul la profondeur du projectile indiquée par le fil sur la règle.

La double image est d’une excellente utilisation en radiographie. On prend sur une même plaque deux épreuves qui correspondent aux deux positions de l’ampoule. Pour cela, il convient d’abord d’exécuter la radioscopie pour amener le rayon normal à passer parle projectile ; la première épreuve est prise dans cette position. Ensuite, on effectue le déplacement de l’ampoule et on prend sur la même plaque une deuxième épreuve, sans que la plaque ait été déplacée. Dans certains cas, on préfère prendre les deux épreuves pour deux positions de l’ampoule, symétriques par rapport à la verticale qui passe par le projectile (fig. 11). L’écart des deux images peut se mesurer avec une grande précision sur la plaque (pl. XII).

Contrairement à ce que l’on aurait pu craindre, la prise de deux


Fig. 11.
  A Plaque radiographique.xxx O 1re position de l’image.
  F 1re position du foyer. O’ 2e position de l’image.
  F’ 2e position du foyer. δ Distance de l’ampoule à la plaque.
  P Projectile. x Distance du projectile à la plaque
  00’ = d FF’ = D


radiographies sur une même plaque ne donne point lieu à une confusion exagérée, et l’on distingue très bien les détails relatifs à chacune des images.

La méthode de la double image permet de situer le projectile par rapport à des repères anatomiques. Les os, comme le projectile, donnent deux images dont l’écart permet de juger de la profondeur. Ainsi l’on peut se rendre compte si un projectile est placé au-dessus ou au-dessous d’un os voisin, indication


Planche XII
Radiographie d’un thorax. Deux poses sur la même plaque avec déplacement latéral de l’ampoule après la première pose. On voit la double image de deux éclats d’obus et d’une croix de plomb servant de repère. On peut mesurer avec précision le déplacement de chaque image.






Planche XIII
Radiographie d’une main contenant 4 éclats d’obus. Fracture d’un métacarpien.
 
Radiographie de la même main avec déplacement d’ampoule perpendicu-lairement à la direction des os. La face dorsale de la main repose sur la plaque. D’après le déplacement de l’image des os et de celle des éclats, on peut juger que l’éclat qui se projette entre le 4e et 5e métacarpien est palmaire : les autres sont dorsaux. Ces indications ont suffi pour leur extraction.



particulièrement précieuse dans bien des cas. On en voit l’exemple dans la radiographie d’une main (planche XIII) contenant plusieurs éclats d’obus ; le cliché double obtenu permet de reconnaître les éclats situés sur la face palmaire et ceux situés sur la face dorsale car, pour les premiers, le déplacement de l’image est plus petit que pour l’os voisin, tandis que pour les derniers il est, au contraire, plus grand. Aucune autre méthode n’aurait pu fournir ce renseignement important d’une manière aussi simple et aussi rapide.

La méthode du déplacement de l’image a reçu de nombreux perfectionnements destinés à en rendre l’application plus facile, à éviter tout calcul et à réduire au minimum les mesures indispensables. Certains dispositifs ont été particulièrement en faveur dans les formations sanitaires (dispositifs de l’écran percé, du diaphragme à deux fils, etc.) Cette méthode est aussi pratiquée en combinant un déplacement de l’ampoule avec une rotation de celle-ci autour de son axe.

Localisation anatomique. — Quel que soit le procédé de localisation employé, il risque d’être insuffisant, s’il n’est pas accompagné de renseignements d’ordre anatomique. Le chirurgien n’a pas uniquement besoin de connaître la position géométrique du projectile ; il lui faut savoir comment celui-ci est placé par rapport aux os et aux muscles de la région. L’opérateur doit donc s’appliquer à le documenter aussi complètement que possible.

L’examen radioscopique accompagné de déplacements de l’ampoule ou du malade, permet à un radiologiste expérimenté de recueillir de nombreux renseignements sur la situation du projectile. Par exemple, en examinant le mouvement respiratoire des côtes, on se rend compte si un projectile situé dans leur région se trouve en dehors ou en dedans du thorax. De même, en essayant de mobiliser le projectile, on arrive quelquefois à savoir qu’il se trouve dans tel muscle. Une connaissance sérieuse de l’anatomie est une condition importante de bon rendement pour le travail du radiologiste. Dans les services radiologiques de guerre l’on manquait souvent de médecins radiologistes et le service était alors assuré par un manipulateur ; ceux d’entre eux qui avaient fait des études de sciences naturelles ont été tout particulièrement appréciés par les chirurgiens, à qui ils pouvaient donner des indications efficaces.

Observation stéréoscopique. — Si le radiologiste est obligé d’avoir recours à des procédés variés pour connaître la position d’un projectile, c’est que la simple vision de l’image radioscopique ou radiographique ne peut le renseigner aussi complètement que le pourrait la vision directe ; l’avantage de cette dernière est d’utiliser simultanément les deux yeux pour obtenir l’effet du relief. Un effort très ingénieux a été fait pour procurer le même avantage au radiologiste.

Pour cela, on prend deux épreuves de la région à radiographier, sur deux plaques différentes, et avec deux positions différentes de l’ampoule distantes de quelques centimètres. Ces clichés sont ensuite observés dans un appareil spécial, nommé stéréoscope, qui fait voir l’un des clichés directement, tandis que l’autre est vu par réflexion dans un miroir ; les deux images se superposent et donnent une impression de relief tout à fait saisissante. On voit immédiatement quel parti on peut tirer de ce mode d’observation qui est d’un grand secours pour l’interprétation anatomique de l’examen radiologique. On peut, par ce moyen, apprécier la position des projectiles par rapport aux os et reconnaître les aspects compliqués de certaines fractures.

La radiographie stéréoscopique a été appliquée à quelques dispositifs de localisation. On a aussi essayé d’obtenir directement la vision radioscopique en relief, par l’emploi de deux ampoules comme sources de rayons simultanées. On obtient ainsi des résultats très intéressants, mais l’appareillage, nécessairement plus compliqué, n’a pu encore être généralisé.

Compas et appareils indicateurs. — Quand une localisation a été faite par un bon spécialiste et que les renseignements anatomiques ont été soigneusement consignés, l’extraction du projectile est, le plus souvent, facile. Mais il subsiste toujours des cas, où le projectile ne peut être trouvé facilement. Il en est ainsi quand le projectile est très petit ou quand il est englobé dans des tissus au point d’échapper au contact de la pince. Il en est encore ainsi quand il est profondément enfoncé dans les chairs et que, pendant l’opération, celles-ci se déforment. Enfin, il en est toujours ainsi quand l’opération est dangereuse et qu’elle risque de léser des éléments vitaux. Aussi, bien des chirurgiens sont heureux de pouvoir bénéficier du secours d’un appareil indicateur qui les guide pendant l’opération.

Parmi ces appareils, il faut signaler en premier lieu, les divers compas radiologiques munis d’une aiguille indicatrice. Quand l’appareil a été réglé et appliqué sur le corps du blessé, l’aiguille se dirige vers le projectile qu’elle doit atteindre quand elle est enfoncée dans la plaie d’une quantité connue.

Avant la guerre, on connaissait déjà le


Planche XIV
Plaque modèle pour une extraction de projectile au moyen du compas de Hirtz. On voit la double image du projectile et de chacun des trois repères. On a effectué sur la figure la construction qui détermine les positions du projectile et des repères en projection horizontale.
(Cette plaque a été obligeamment prêtée par M. le docteur Hirtz.)



Planche XV
Compas de Hirtz en position opératoire.



Compas de Debierne on position opératoire.
compas très précis du Dr Hirtz utilisant une méthode radiographique d’image double [2].

De nombreux compas ont été inventés et construits pendant la guerre [3]. Je ne pourrais songer à les décrire tous. Ils ont tous pu rendre service dans la main d’opérateurs habiles. J’ai eu à constater une illusion fréquente relative à l’amélioration des services de radiologie ; elle consistait à demander instamment tel compas, avec la conviction que, dès le jour où le service en posséderait un, les localisations deviendraient parfaites. Certains semblaient croire à la vertu des compas souhaités comme si ces appareils avaient pu effectuer la localisation par leurs propres moyens. Il était difficile quelquefois de faire comprendre aux intéressés qu’il fallait avant tout améliorer les connaissances de l’opérateur en matière de radiologie.

En dehors des compas radiologiques, d’autres appareils indicateurs eurent des succès plus ou moins prononcés. On utilisa des sondes faisant partie d’un circuit téléphonique dans lequel un son se produisait quand la sonde venait à toucher le projectile. On utilisa aussi des appareils avertisseurs munis d’un téléphone actionné par une bobine dans laquelle un courant d’induction se produisait à l’approche du projectile. Enfin, on se servit beaucoup d’un appareil dû à M. le Dr Bergonié, appareil qui reçut le nom d’électro-vibreur, en raison de la curieuse vibration excitée dans un éclat d’obus de fer, par l’approche d’une bobine à noyau de fer parcourue par un courant alternatif. Cette vibration permet au chirurgien de reconnaître au travers d’une certaine épaisseur de chair la présence du projectile. On se servit aussi de l’électro-aimant, pour extraire de petits grains de fer situés dans des organes délicats tels que les yeux.

Opération sous le contrôle des rayons. — La multiplicité même des appareils précédemment cités prouve que l’on cherchait constamment à augmenter la sécurité des extractions de projectiles, et à s’affranchir des difficultés qui se rencontraient de temps en temps. C’est à ce désir qu’on doit attribuer l’extension progressive des méthodes d’opération sous le contrôle des rayons dites, plus brièvement, « opérations sous le contrôle ».

Une opération sous le contrôle peut être faite de deux manières. Le chirurgien peut opérer au grand jour, étant constamment guidé par un radiologiste qui observe au moyen d’une bonnette (voir p. 56) ; ou bien, au contraire, l’opération est faite à une faible lumière rouge ou violette que l’on supprime de temps en temps pour permettre au chirurgien, assisté du radiologiste, d’examiner lui-même sur l’écran la région qu’il opère. Dans les deux cas, le contrôle doit être intermittent, c’est-à-dire que les rayons ne doivent être donnés que pendant de courts intervalles de temps, entre lesquels peut se poursuivre le travail chirurgical à l’aide des renseignements obtenus ; on évite ainsi la détérioration de l’ampoule, et le danger des rayons pour l’opérateur se trouve atténué.

La méthode d’opération sous le contrôle est applicable, comme nous l’avons déjà vu plus haut, à la réduction des fractures ; mais elle a été principalement employée pour l’extraction des projectiles. Elle a trouvé, à ce point de vue, des adhérents enthousiastes et a, d’ailleurs, rendu des services incontestables.

Examinons, toutefois, les conditions d’application de cette méthode, ses avantages et ses inconvénients.

L’opération sous contrôle consiste à observer sur l’écran un projectile dont la position est connue par une localisation préalable. En même temps on fait pénétrer dans la plaie une pince coudée destinée à saisir le projectile. Quand l’ombre de l’extrémité de cette pince s’aperçoit sur l’écran au contact du projectile, cette extrémité peut cependant être plus haut ou plus bas que celui-ci, ce dont on s’assure en déplaçant l’ampoule ; les deux ombres se séparent si le contact n’existe pas effectivement, elles restent superposées, si la pince est au but. De plus, d’après le déplacement relatif des deux ombres, on peut juger si la pince doit être remontée ou descendue. Ainsi guidé, le chirurgien arrive rapidement à amener la pince sur le projectile et il ne reste plus qu’à extraire celui-ci de la plaie. Si l’opération est conduite correctement, le délabrement est réduit au minimum et le travail peut être fait dans un champ de vision restreint, limité par l’ouverture du diaphragme, de sorte que le chirurgien et le radiologiste ne sont exposés aux rayons que dans une faible mesure, surtout s’ils ont soin de couper les rayons pendant chaque instant de travail où la vision n’est pas indispensable (contrôle intermittent).

Remarquons cependant que malgré l’observation la plus stricte des conditions indiquées et malgré l’emploi de moyens de protection dont je parlerai plus loin, le danger de l’absorption de rayons par les opérateurs ne se trouve pas supprimé, mais seulement atténué. Quand on fait un grand nombre d’opérations par jour et que l’on n’observe pas les précautions avec assez de soin, ce danger devient très sérieux. De plus, l’emploi d’opérations sous le contrôle comporte encore un autre inconvénient : la présence dans la salle d’opération de l’appareillage radiologique qui ne se prête pas à la stérilisation complète demandée par la technique opératoire moderne. Enfin, dans le cas où le chirurgien tient à observer lui-même, l’opération chirurgicale est faite à l’aide d’un éclairage très précaire, rouge ou bleu, alors que, cependant, on peut affirmer, en général, qu’une salle d’opération n’est jamais trop bien éclairée.

Eu égard à ces inconvénients, il y a lieu de se demander dans quelle mesure la grande vogue des opérations sous le contrôle est justifiée par l’utilité de la méthode.

On peut remarquer, tout d’abord, que, dans bien des cas, les chirurgiens ont été poussés vers les opérations sous le contrôle par les déboires qu’ils avaient eu dans la recherche de projectiles et par la défiance qu’ils ont conçue à l’égard des méthodes de localisation, pratiquées dans leur service. Les conversations que l’on pouvait avoir à ce sujet avec des chirurgiens, prouvaient, dans bien des cas, qu’ayant été fréquemment mal renseignés, ils ne croyaient guère à la valeur des renseignements qu’on leur offrait. Si alors, pour la première fois, ils se trouvaient en relation avec quelque personne capable de localiser exactement un projectile et de leur en expliquer la position, les premiers succès obtenus leur paraissaient tenir du miracle, et le scepticisme cédait à la confiance la plus complète. Mais si cet événement tardait à se produire, plus d’un chirurgien se disait, qu’après tout, s’il pouvait voir le projectile, il saurait bien le prendre avec sa pince. Ainsi ont débuté de nombreux essais d’opérations sous le contrôle, mais le raisonnement qui y a conduit, quoique plausible en apparence, était insuffisant pour assurer une bonne exécution.

Il n’était pas rare, en effet, de voir des opérations sous le contrôle faites sans localisation sérieuse préalable, sans l’emploi du déplacement d’ampoule et à diaphragme grand ouvert, sans autre guide que l’ombre du projectile et de la pince sur l’écran radioscopique. Dans ces conditions, on trouve le projectile, parfois même très vite, si celui-ci est situé à une faible profondeur, si on peut le mobiliser avec les doigts ou s’il est facilement atteint par la voie du trajet. Mais si les conditions sont plus difficiles, la recherche devient une question de chance, elle est quelquefois d’autant plus décevante que le but reste constamment visible ; et pendant que la recherche se prolonge, les rayons inondent les mains et la figure de l’opérateur, ainsi que le corps du malade. On pourrait citer de fréquents exemples de ces opérations mal conduites ; entre autres, le cas d’un blessé ayant une plaie à l’épaule, à qui l’on fit une entaille considérable sur la face antérieure ; ne trouvant pas le projectile, on le chercha du côté de la face postérieure avec non moins de délabrement et tout aussi peu de succès, après quoi la recherche dût être abandonnée ; le projectile se trouvait dans la tête de l’humérus, résultat que l’on aurait pu prévoir à l’aide d’une localisation préalable faite avec quelque soin.

On peut donc dire qu’il y a un danger réel à pratiquer l’opération sous le contrôle sans les garanties qu’elle exige.

Quand toutes ces garanties sont acquises et que l’opération est conduite d’une manière irréprochable, l’avantage de la méthode n’est pas encore nécessairement évident. Il est vrai que la plupart des projectiles peuvent être extraits très rapidement sous le contrôle avec un délabrement minime ; mais ce résultat est tout aussi bien obtenu dans des opérations ordinaires faites d’après de bonnes localisations. Y a-t-il donc des cas où l’opération sous le contrôle bénéficie d’une supériorité réelle ?

Il ne paraît pas douteux que de tels cas existent effectivement, et l’on peut citer en premier lieu les opérations faites en très grand nombre dans les hôpitaux du front pendant les jours de batailles, où il importe de ne point perdre une minute. La radioscopie peut alors être immédiatement suivie de l’extraction sous le contrôle, et les blessures étant très récentes, une localisation très sommaire est généralement suffisante pour que la pince aille cueillir le projectile, quelquefois en moins d’une minute. Mais même en dehors de ces terribles journées d’hécatombes, l’opération sous le contrôle doit être considérée comme une méthode de secours, applicable à tous les cas où un insuccès est à craindre, et, de plus, particulièrement désignée dans certaines circonstances. Elle seule permet de mener à bien l’extraction de nombreux éclats qui se trouvent parfois dans la même plaie et qu’il est presque impossible de localiser et de marquer individuellement. Elle est aussi très indiquée pour la recherche de projectifs susceptibles de se déplacer dans les tissus ; elle a été appliquée avec succès à l’extraction de ceux situés dans les poumons. Il est utile aussi d’avoir recours à cette méthode quand le projectile situé dans une région étendue de chairs, par exemple, dans les muscles du haut de la cuisse, ne peut être localisé avec une grande précision, eu égard à la déformation des chairs, et se trouve cependant à une assez grande profondeur, de sorte que sa recherche présente des difficultés.

Au total, la méthode d’opération sous le contrôle est très précieuse dans bien des cas, sans qu’il paraisse nécessaire d’en préconiser l’emploi exclusif.

Danger des rayons X et dispositifs de protection. — Les rayons X qui nous rendent des services si précieux sont loin d’être inoffensifs, et c’est à leurs dépens que ceux qui les ont maniés en premier lieu ont expérimenté leurs effets physiologiques. Ces rayons agissent sur les tissus du corps humain, plus particulièrement sur la peau. Absorbés à forte dose ils provoquent des affections dites « radiodermites » qui se manifestent à la manière de brûlures. Cependant, la personne qui reçoit les rayons ne ressent aucune douleur qui puisse l’avertir qu’elle est exposée à un effet nocif. De plus, la radiodermite n’apparaît pas aussitôt que cet effet a été produit, mais seulement quelque temps après, subissant en quelque sorte une période d’incubation d’autant plus courte que l’effet a été plus profond. Les radiodermites guérissent d’autant plus difficilement que l’action des rayons a été plus intense et plus prolongée ; elles peuvent être incurables et ont, dans un certain nombre de cas, provoqué la gangrène et la mort.

Il est donc très important de connaître exactement le danger, afin d’en préserver les opérateurs et les malades, sans renoncer aux bien-faits de la radiologie, La sécurité est obtenue, d’une part, grâce à l’emploi d’appareils de protection, d’autre part, grâce à une série de règles que l’on doit s’imposer quand on manipule les rayons.

Toute matière à fort poids atomique est opaque aux rayons X et peut protéger contre ces rayons ; le plomb est particulièrement utilisé à ce point de vue ; à l’aide de feuilles de plomb et de sels de plomb on prépare des écrans protecteurs et des tissus opaques. L’ampoule est placée dans une cupule opaque, munie d’un diaphragme également opaque, de sorte que les rayons ne s’échappent guère que par l’ouverture du diaphragme. L’opérateur dispose d’un tablier opaque pour la protection de son corps, de lunettes opaques aux rayons (mais transparentes à la lumière) et de gants opaques pour la protection des yeux et des mains. Enfin l’écran radioscopique est recouvert d’une glace épaisse en cristal, opaque aux rayons X. parce que contenant des sels de plomb [4].

En ce qui concerne la salle de radiologie, il y a lieu de remarquer que les dimensions de celle-ci ont une importance très réelle. Les parois de la salle qui reçoivent les rayons X diffusent ceux-ci et les renvoient à l’état de rayons secondaires. Ces rayons sont d’autant plus nuisibles que les parois sont plus rapprochées ; de sorte que dans une petite pièce, l’opérateur est plongé dans un bain de rayons de faible intensité dont l’effet prolongé peut cependant devenir nuisible. L’opacité de la cupule et du diaphragme est, en effet, relative ; une faible fraction du rayonnement traverse ces appareils auxquels on ne peut donner un poids trop considérable ; l’effet des rayons qui les traversent est accru par la diffusion sur les parois de la pièce, à moins que celle-ci n’ait des dimensions assez vastes.

Examinons maintenant quelles sont les conditions de travail qui offrent le moins de danger. On peut dire, que, sauf exceptions, la radiographie n’est à craindre ni pour le malade ni pour l’opérateur. À condition de réussir les épreuves et de ne point s’obstiner à recommencer plusieurs fois de suite un cliché manqué, on ne risque point de donner pour la radiographie une dose de rayons exagérée. D’autre part, l’opérateur qui a réglé les appareils pour l’obtention du cliché, peut se tenir à distance de l’ampoule quand celle-ci est en fonctionnement ; il ne reçoit presque pas de rayons directs et si la pièce est assez grande, il n’a pas à craindre les rayons diffusés.

Le cas de la radioscopie est tout à fait différent, et c’est elle qui a occasionné jusqu’ici presque toutes les radiodermites. L’opérateur, penché sur l’écran, cherche à distinguer les détails qui l’intéressent ; il oublie facilement le temps et prolonge l’observation ; il oublie aussi les précautions nécessaires, rejette le gant de protection rigide, manipule les accessoires avec la main nue, se sert de ses doigts pour indiquer à quelque autre personne les détails du champ de vision. Comme résultat, le malade est exposé au danger, et l’observateur l’est encore bien davantage s’il lui arrive de faire de nombreux examens radioscopiques pendant quelque temps. C’est donc seulement en s’obligeant à observer des règles très strictes que l’opérateur peut échapper aux dangers de la radioscopie.

Ces règles sont très simples, d’ailleurs. Elles consistent à ne jamais donner les rayons un instant de plus qu’il n’est indispensable et à ne jamais s’exposer aux rayons directs. L’opérateur doit donc s’adapter à la vision radioscopique par un séjour dans l’obscurité, ensuite donner les rayons par intermittence, les coupant pendant chaque manœuvre pour laquelle ils ne sont pas nécessaires. Il doit trouver rapidement à diaphragme ouvert la région à examiner, et réduire aussitôt le champ de vision autant qu’il est possible. Pour examiner, il peut éviter de recevoir les rayons dans les yeux et placer ceux-ci un peu en dehors du faisceau. Toute manipulation doit être faite à l’aide d’outils convenables, sans que les mains pénètrent dans le champ des rayons, à moins d’être suffisamment protégées ; l’opérateur ne doit jamais apercevoir l’ombre de ses mains nues sur l’écran.

De cette manière, on peut réduire considérablement le danger de radiodermite, qui pendant la guerre a été une menace sérieuse aussi bien pour les radiologistes que pour les chirurgiens opérant sous le contrôle. Cependant ce danger subsiste dans une certaine mesure pour tous ceux qui pratiquent la radioscopie d’une manière très continue. Il était difficile d’éviter l’abus de travail radioscopique pendant la guerre, mais en temps de paix aucune organisation rationnelle ne doit imposer ni tolérer des abus de ce genre ; la radioscopie ne doit être pratiquée qu’en quantité limitée et avec une intensité de rayons limitée. Avec une bonne adaptation, une intensité de 2 à 3 milliampères dans l’ampoule sur une différence de potentiel d’environ 50.000 volts est, en général, suffisante.

Le malade reçoit nécessairement les rayons directs ; on doit donc seulement veiller à ne point en abuser. Une cause d’abus fréquente est la présence de plusieurs personnes qui se communiquent leurs observations. C’est une question de conscience que de limiter l’examen au strict nécessaire. Le malade n’est averti du danger par aucune douleur, c’est donc à l’opérateur à songer à le ménager.

Les blessés de guerre qui n’avaient encore jamais été soumis à l’examen radiologique, craignaient, en général, cet examen et demandaient si on les ferait souffrir. Il fallait parfois les rassurer et leur promettre qu’ils ne souffriraient pas plus que d’une photographie. Plus tard, quand l’usage de la radiologie fût généralisé, beaucoup d’entre eux étaient déjà familiarisés avec les rayons. Pourtant, jusqu’à la fin de la guerre, il m’est arrivé de voir des soldats blessés qui n’avaient encore jamais subi d’examen radiologique et qui demandaient avec inquiétude ce qu’ils avaient à craindre de ces appareils à l’aspect inusité.

  1. Tel est le cas de la fracture dite « des chauffeurs » : fracture du poignet par retour de manivelle.
  2. Sur la même plaque, ou obtenait deux épreuves pour deux positions de l’ampoule au-dessus de la table d’opération. Les pieds des verticales abaissées sur la plaque de chacune des deux positions du foyer de l’ampoule, étaient marqués par des repères reproduits dans la radiographie. De plus, on avait soin de radiographier sur la même plaque trois repères placés en des points marqués sur la peau, choisis de préférence sur des saillies osseuses. La plaque développée offre deux images du projectile et deux images de chacun des trois repères. Par une construction géométrique simple, on détermine sur la plaque la projection horizontale du projectile et de chaque repère. On calcule ensuite par le déplacement de chaque image, la hauteur du projectile et de chaque repère au-dessus de la plaque. On peut alors régler le compas de manière que ses trois pointes reposent sur les trois repères et qu’une aiguille indicatrice se dirige vers le projectile. La planche XIV représente un cliché Hirtz avec la construction géométrique. L’image du compas est vue dans la planche XV.
  3. Au-dessous du compas de Kirtz on voit dans la planche XV l’image d’un compas très simple destiné à opérer par la radioscopie et plus spécialement par la méthode des axes. Il est construit et réglé de telle manière que quand deux pointes A et B reposent sur les extrémités d’un des axes, l’aiguille se dirige vers le projectile (compas Debierne).
  4. La protection peut être rendue encore plus efficace, dans certains cas, grâce à des dispositifs spéciaux. Ainsi, en vue d’opérations sous le contrôle, l’ampoule est parfois placée dans une boîte à paroi de plomb, munie d’un orifice pour la sortie des rayons.