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BULLETIN D’ADHÉSION
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Nom et Prénom――――――――――――――――――――――――――――――
Profession――――――――――――――――――――――――――――――――――
Domicile―――――――――――――――――――――――――――――――――――
Je, soussigné, déclare adhérer aux statuts de l’ASSOCIATION NATIONALE RÉPUBLICAINE (Centenaire de 1789)
Et je m’engage à verser la somme de
à titre de DON VOLONTAIRE (annuel) ou (unique).
Et je m’engage à verser la somme de
à titre de DON VOLONTAIRE (annuel) ou (unique).
Date ―――――――――――――――――― Signature :
Prière d’adresser ce bulletin, 51, rue Vivienne, Paris, à M. le Trésorier de l’Association,
qui réclamera ou fera toucher les souscriptions.
qui réclamera ou fera toucher les souscriptions.
