L’Anaphylaxie/Chapitre V
V
SYMPTÔMES DE L’ANAPHYLAXIE.
L’anaphylaxie a été étudiée tant par les médecins que par les physiologistes. Les symptômes, quoique essentiellement étant les mêmes, ne sont pas tout à fait identiques chez l’homme et chez l’animal. De même aussi, chez les divers animaux, elle revêt des caractères un peu différents.
La plupart des physiologistes ont expérimenté sur le cobaye, lequel est, en quelque sorte, l’animal de choix pour l’anaphylaxie. Arthus l’a étudiée surtout sur le lapin. Je l’ai analysée surtout chez le chien, et il paraît bien que sur le chien on peut, plus facilement que sur tout autre animal, dissocier méthodiquement les divers phénomènes.
A. — Anaphylaxie du chien.
On peut distinguer l’anaphylaxie légère et l’anaphylaxie grave, encore que toutes les transitions s’observent entre les formes les plus légères, à peine appréciables, et les formes les plus graves, qui tuent en quelques minutes.
Dans la forme la plus légère, les seuls symptômes sont le prurit, une accélération des mouvements respiratoires, avec abaissement de la pression artérielle, fréquence augmentée des mouvements du cœur, diarrhée et ténesme rectal.
Bien entendu, même quelques-uns de ces symptômes peuvent manquer. Le prurit ne s’observe que dans les cas d’anaphylaxie assez faible ; car, dès que le système nerveux est profondément atteint, il n’y a plus de prurit.
Pour observer ce prurit, il faut détacher le chien et le laisser en liberté. Alors on le voit d’abord s’ébrouer, secouer la tête à divers reprises, comme s’il avait dans les oreilles quelque objet incommode ; puis il se gratte la tête, les flancs, à diverses reprises, parfois avec frénésie ; quelquefois même il se frotte le museau contre le sol et se roule par terre.
Un phénomène plus constant que le prurit, c’est l’accélération de la respiration, qui, sans être asphyxique ou dyspnéique, comme dans les formes graves, témoigne toujours, par changement dans le rythme et dans l’amplitude, que le poison a porté son action sur le système bulbaire.
En même temps, la pression artérielle baisse beaucoup (plus ou moins, suivant l’intensité générale de la réaction anaphylactique). En même temps aussi, il y a une congestion intestinale. Cet abaissement primitif de la pression artérielle, que j’avais en 1902 indiqué comme étant le critérium de l’action anaphylactique, a été constaté depuis par tous les physiologistes, par Arthus, dans ses études sur la séro-anaphylaxie du lapin, et par Biedl et Kraus plus récemment.
On l’explique d’ailleurs fort bien en admettant que l’effet de l’anaphylaxie est une vaso-dilatation paralytique de l’intestin, ce qui entraîne tout naturellement l’abaissement de la pression artérielle et l’accélération du cœur. D’ailleurs les mêmes effets se manifestent chez les animaux anaphylactisés qui ont reçu de l’atropine, de sorte qu’évidemment ce n’est pas sur le cœur, mais sur le système vaso-moteur périphérique, surtout celui des intestins, qu’agit le poison anaphylactique.
Tous ces symptômes disparaissent vite dans le cas d’anaphylaxie légère. Mais, si l’anaphylaxie est grave, ils prennent un aspect tout différent.
D’abord il n’y a plus de prurit. Le premier effet, c’est le vomissement, premier symptôme, tellement rapide, tellement dominateur, que, dans nombre de cas, le vomissement survient au bout de dix secondes à peine après l’injection même d’une dose faible. Ce vomissement est si caractéristique que je l’ai pris comme critérium (plus facile à constater que l’abaissement de la pression). On peut dire qu’il ne fait jamais défaut, sauf dans quelques cas, tout à fait rares, d’anaphylaxie extraordinairement intense. Alors l’animal est tout de suite dans un tel état de prostration qu’il n’a plus la force de vomir.
Les vomissements sont spumeux, avec mélange de bile ; quelquefois ils sont fécaloïdes, quelquefois (dans les cas très graves) mêlés à du sang : car il y a dès le début une congestion gastro-intestinale intense[1].
Presque aussitôt après, l’animal, étant détaché, est pris de ténesme rectal, avec diarrhée liquide, mêlée à du sang. Parfois il y a écoulement par le rectum de sang presque pur. En même temps, des coliques violentes et du ténesme rectal.
Mais souvent le déchaînement des accidents nerveux est si soudain et si violent que les coliques et la diarrhée ne peuvent pas s’établir. Tout de suite il y a ataxie : l’animal chancelle comme s’il était ivre : il a de la paraplégie, laisse traîner le train de derrière, ne relève plus les orteils des pattes de devant (ainsi que font les animaux dont les circonvolutions rolandiques ont été détruites) ; la pupille se dilate ; les yeux deviennent hagards ; et, après quelques cris lamentables, l’animal tombe par terre, urinant et déféquant sous lui, épuisé, insensible, ne réagissant plus aux excitations douloureuses même les plus intenses, avec cécité psychique absolue. La respiration est accélérée, dyspnéique ; la pression artérielle est très basse (de 4 à 5 centimètres de mercure, à peine). Le cœur précipite ses battements, qui sont faibles, si faibles quelquefois qu’on a peine à les compter.
Les matières fécales, liquides, diarrhéiques, sanguinolentes, s’écoulent par le rectum, sans que l’animal semble s’en apercevoir. La respiration bientôt devient tellement gênée qu’on peut craindre de voir l’animal mourir d’asphyxie. Bref l’état général est assez grave pour qu’on soit tenté de croire à la mort imminente. (En réalité la mort en moins de deux heures est extrêmement rare chez le chien.) Besredka a appelé avec raison cette sidération soudaine du système nerveux, le choc anaphylactique.
Le plus souvent, si la dose (seconde) injectée n’a pas été trop forte, le chien se remet, et il se remet même assez vite. Au bout de 20 à 40 minutes, rarement davantage, soudain il se redresse, marche, fait quelques pas, en titubant un peu ; reprend la conscience et la sensibilité, et, quoique ayant toujours de la diarrhée et du ténesme rectal, paraît à peu près rétabli. Mais dans quelques cas il ne peut pas se relever, et il meurt au bout de trois, quatre, cinq, six heures (presque jamais en une heure ou deux) sans avoir pu se relever de l’endroit où il s’était affaissé, avec une diarrhée hémorrhagique intense.
J’ai indiqué plus haut que, dans des cas très exceptionnels, il y avait des contractures et des convulsions.
Même quand le chien a pu se relever du choc anaphylactique, et tant bien que mal regagner sa niche, il va parfois mourir dans la nuit par les progrès de l’hémorrhagie intestinale et par l’affaiblissement général de son système nerveux.
Même, dans certains cas, il peut mourir d’anaphylaxie chronique, c’est-à-dire le deuxième ou le troisième jour. Peut-être est-ce par la lésion intestinale qui résulte de l’hémorrhagie, peut-être parce qu’il s’est produit dans le système nerveux central des lésions graves (congestions ? hémorrhagies ? ) qui sont irréparables.
Au moment de l’anaphylaxie aiguë, il y a des hémorrhagies gastro-intestinales, intestinales surtout, et tout l’intestin est rempli de sang. Cette hémorrhagie profuse laisse dans l’intestin une quantité de sang considérable qui se résorbe plus ou moins vite, mais dont la résorption est accompagnée d’accidents sérieux, une sorte d’infection hématique générale, humorale, et non microbienne. Tous les tissus sont colorés en jaune, ainsi que cela se voit dans certains ictères hémorrhagiques. L’inappétence persiste, et les aliments ne sont pas digérés. Bref, la muqueuse intestinale ne récupère plus pendant longtemps sa fonction. Autrement dit, la mort par l’anaphylaxie chronique est due à une complication de l’anaphylaxie aiguë, à savoir l’hémorrhagie intestinale, dont l’intensité règle la marche de l’anaphylaxie chronique.
Quant à la cause de la mort dans l’anaphylaxie aiguë, chez le chien tout au moins, elle paraît dépendre de l’asphyxie provoquée par la congestion pulmonaire. À cette asphyxie vient s’ajouter l’hémorrhagie interne, ou sinon l’hémorrhagie, du moins la congestion intense de tout l’appareil vaso-moteur des intestins. Alors la circulation pulmonaire est de plus en plus embarrassée, le sang circule avec une très faible pression, de sorte qu’il n’y a plus irrigation suffisante du système nerveux central, et que la mort est due finalement à une insuffisance de l’hématose.
En tout cas, il est facile de voir par l’analyse des symptômes que le poison de l’anaphylaxie, que nous appellerons, pour abréger, l’apotoxine, est un poison du système nerveux central, ainsi que je l’ai signalé dès 1902. Tout l’indique avec éclat : vomissements du début, ataxie du mouvement et vertige, dilatation de la pupille, cécité psychique, paralysie des vaso-moteurs. L’apotoxine porte son action sur le bulbe et sur les centres nerveux supérieurs, lesquels sont toujours, comme on sait, de toutes les cellules organiques, les plus sensibles à l’action des poisons.
Trois points sont encore à noter, c’est 1o que, lorsque l’état anaphylactique grave s’est déclaré, on ne l’aggrave pas en triplant, quintuplant, décuplant la dose de l’injection seconde. Si, après une injection de 10 centimètres cubes, on a eu des accidents formidables, on peut injecter 50 ou même 100 centimètres cubes du même liquide sans rien changer à la marche des phénomènes. Souvent même, après qu’une dose faible a été donnée, qui a provoqué un violent choc anaphylactique, pendant qu’on donne une dose de plus en plus forte, l’animal se rétablit et reprend à la vie. — 2o Quel que soit l’antigène injecté, si la dose seconde est de même nature, elle provoque des accidents anaphylactiques ; et ces accidents sont à peu près les mêmes. Qu’il s’agisse de mytilo-congestine, de subéritine, d’actino-congestine ou de crépitine, c’est toujours le même ensemble des réactions organiques, de sorte qu’on est tenté de croire qu’il s’agit toujours du même poison final, une même et unique apotoxine. — 3o L’invasion des phénomènes anaphylactiques est soudaine, en une minute, quelquefois même en une demi-minute, parfois pendant l’injection même ; très rarement le maximum des effets a lieu plus tard que la sixième ou la huitième minute. De même l’animal, qui paraissait très malade, presque mourant, se remet presque subitement, en quelques minutes à peine, et semble à peu près guéri de la terrible attaque qu’il vient de subir.
Ce retour subit à l’état normal, que j’ai nettement vu sur le chien, Arthus l’a vu sur le lapin ; Kraus et Dœrr sur le cobaye.
Pour établir plus nettement encore que le poison anaphylactique est un poison du système nerveux, il y a une importante expérience de Besredka, qui lui a été suggérée par Roux. (Elle a été faite sur le cobaye ; mais nous devons la rapporter ici.) En anesthésiant un cobaye par l’oxyde d’éthyle, ou le chlorure d’éthyle, ou le chloral, on supprime le choc anaphylactique, et l’animal se réveille vacciné. Or les anesthésiques ont la propriété générale de supprimer toute intoxication nerveuse, probablement parce que l’action chimique de l’anesthésique sur la cellule nerveuse empêche le protoplasme du neurone d’entrer dans toute autre combinaison chimique. On a montré, il y a longtemps, que des animaux chloralisés peuvent supporter, sans donner de convulsions, d’énormes doses de strychnine (Vulpian). Ils ne finissent pas moins par mourir, si la dose de strychnine est mortelle, et ils ont des convulsions à mesure que le chloral s’élimine. J’ai refait cette expérience avec les sels ammoniacaux, qui sont convulsivants, et avec la vératrine, convulsivante et émétisante. Les animaux chloralisés n’ont plus de vomissements quand on leur injecte la vératrine, ni de convulsions quand on leur injecte des sels ammoniacaux. Nous reviendrons sur cette expérience quand nous ferons la théorie de l’anaphylaxie.
Elle n’a pas d’ailleurs donné des résultats identiques à tous les expérimentateurs. Rosenau et Anderson, expérimentant sur le cobaye, ont vu que l’uréthane (administré par la voie digestive) n’empêchait pas la mort par l’injection seconde, encore que la narcose fût complète. Il en a été presque de même après l’injection préalable de chloral. Sur 11 cobayes anaphylactisés (et chloralisés) il y eut 6 décès, tandis que, sur 5 cobayes normaux (et chloralisés), il n’y eut pas un seul décès ; ni le paraldéhyde, ni le sulfate de magnésium n’eurent non plus d’action.
Toutefois il faut remarquer que l’expérience de Rosenau et Anderson n’est pas tout à fait négative, d’abord parce que l’anesthésie n’était pas absolument complète, et ensuite parce qu’un certain nombre de leurs cobayes anaphylactisés (45 p. 100) ont survécu, alors qu’ils auraient dû mourir des suites de l’injection déchaînante.
Le sang subit certainement des modifications chimiques importantes ; mais elles nous sont inconnues. Nous ne pouvons connaître que les changements morphologiques.
J’ai observé chez les animaux anaphylactisés une réaction leucocytaire considérable. Il est possible de distinguer (par comparaison) cette réaction de celle qu’on observe chez les animaux injectés une première fois et de prouver que chez l’animal anaphylactisé la réaction, même pour des doses dix fois plus faibles, est trois ou quatre fois plus forte. Ainsi, par exemple, sur un chien ayant 10 000 leucocytes par millimètre cube, on injecte de la crépitine à la dose de 0,0015 : le nombre des leucocytes monte à 30 000. Au bout de deux mois, il a encore 15 000 leucocytes. Mais on lui fait l’injection seconde, qui détermine de graves accidents anaphylactiques, et le lendemain le nombre des leucocytes est de 90 000 par millimètre cube (Nicaragua).
Il serait imprudent d’attribuer en toute certitude cette leucocytose à l’anaphylaxie ; car l’animal est immunisé en même temps qu’anaphylactisé, de sorte qu’on ne sait trop s’il faut attribuer la leucocytose à l’un ou à l’autre de ces deux processus. Cependant, comme la dose injectée la seconde fois est beaucoup plus faible, et que la réaction (leucocytose) est beaucoup plus forte que lors de la première injection, l’hypothèse de l’immunité peut être probablement écartée (mais non certainement), car il n’est pas absurde de supposer qu’un animal immunisé réagisse, au point de vue du moins de la leucocytose, plus vite et plus intensivement qu’un animal normal. Il ne paraît donc pas possible jusqu’à présent d’attribuer la leucocytose à l’anaphylaxie ; tout au plus peut-on établir la simultanéité de ces deux symptômes, en constatant que les très fortes leucocytoses coïncident avec une très forte anaphylaxie.
Arthus (loc. cit., 487) a vu aussi (chez le lapin) une forte leucocytose dans l’anaphylaxie chronique (1 leucocyte pour 80 hématies, au lieu de 1 p. 1000 à l’état normal). Il ne survient pas de leucocytose après la première injection, de sorte que très vraisemblablement la leucocytose semble être la conséquence de l’état anaphylactique de l’animal. Faisons cette réserve cependant, que tous les animaux cachectiques, quelle que soit d’ailleurs la cause de la cachexie, ont de la leucocytose.
L’anatomie pathologique des animaux morts d’anaphylaxie aiguë ne nous donne guère de renseignements instructifs. Évidemment il y a une congestion intense de tout le système gastro-intestinal, avec hémorrhagies interstitielles. Le poumon est congestionné, parfois même l’endocarde et la plèvre ; toutes lésions explicables par une dilatation vaso-paralytique extrême dans tous les viscères.
Quant aux animaux qui meurent d’anaphylaxie chronique, on trouve du sang en voie de résorption par les vaisseaux lymphatiques du mésentère. L’intestin est recouvert d’une épaisse couche muqueuse, rouge jaunâtre, et d’ailleurs il est complètement vide ; car les chiens chroniquement anaphylactisés ont obstinément refusé de s’alimenter à partir du jour de l’anaphylaxie.
On est parfois tenté de croire, en voyant, sur les chiens anaphylactisés, les grandes inspirations asphyxiques, que la mort est produite par une véritable asphyxie. J’ai soumis cette hypothèse à une sorte de contrôle expérimental, et les résultats ont été à peu près négatifs. En plaçant un animal anaphylactisé, aussitôt après l’injection déchaînante, dans un milieu très riche en oxygène (50 p. 100 d’oxygène), l’anaphylaxie a été aussi intense et aussi grave que s’il avait respiré à l’air libre. Dans un autre cas, un chien anaphylactisé a été en même temps placé dans l’air confiné : les symptômes se sont, à ce qu’il semble, quelque peu aggravés, et les vomissements cessaient quand il respirait librement. Mais je n’oserais en rien conclure, étant donné que l’autre expérience a été absolument négative, et qu’un grand excès d’oxygène dans l’air inspiré n’a rien changé aux conditions de l’anaphylaxie.
Un fait très important est à noter, c’est que, même dans un milieu suroxygéné, le chien anaphylactisé fait de grandes respirations asphyxiques ; ce qui semblerait prouver que cette asphyxie est due à une profonde altération (toxique) du bulbe et ne dépend pas d’une insuffisance de l’hématose.
B. — Anaphylaxie du lapin.
Voici comment Arthus décrit l’anaphylaxie du lapin.
Dans les cas graves, « après une ou deux minutes, il secoue la tête, comme pour éternuer, devient anxieux et agité, puis se couche sur le ventre. Sa respiration devient polypnéique, mais non dyspnéique ; l’animal fait 200 à 250 respirations diaphragmatiques, petites, régulières, sans mouvements faciaux anormaux, sans mouvements thoraciques ; des matières fécales solides sont évacuées en abondance ; puis l’animal se couche sur le flanc, renverse la tête en arrière, fait avec les pattes des mouvements de course, puis demeure immobile, cessant de respirer, privé de réflexe cornéen ; enfin, après quatre à cinq bâillements respiratoires profonds, il demeure inerte, mort. La cavité thoracique étant immédiatement ouverte, on voit les ventricules arrêtés en systole, les oreillettes présentant encore quelques rares et faibles contractions. Le tout a duré deux à quatre minutes en général. »
Dans les cas légers, le lapin présente les mêmes symptômes : « pseudo-éternuement, anxiété, agitation, polypnée, émission de matières fécales ; il se couche sur le flanc, puis, assez rapidement, tous les phénomènes disparaissent : le lapin semble tout à fait rétabli… Mais quelques jours après, ce même lapin devient cachectique : il est amaigri, son squelette soulève partout la peau ; le poil devient sec, terne, hérissé, tombant par place ; l’animal est inerte, l’œil terne, l’oreille tombante… Ce lapin finit par mourir dans le marasme après plusieurs semaines. »
Ce dernier état peut être appelé cachexie anaphylactique, et, à vrai dire, il diffère énormément de l’anaphylaxie aiguë. Notons que, dans la cachexie anaphylactique, l’absence d’alimentation joue un rôle important ; les phénomènes sont analogues, pour ne pas dire identiques, à ceux de la mort par inanition.
Sur les lapins on peut aussi observer (et c’est Arthus qui a fait le premier cette observation) qu’il existe, outre l’anaphylaxie générale, une vraie anaphylaxie locale, se manifestant déjà lors de la seconde injection, puis avec plus de netteté lors de la troisième, et finissant par aboutir à la gangrène, si l’animal a déjà reçu plusieurs injections antécédentes. Il se produit alors des infiltrations œdémateuses, indurées, qui manquaient complètement lors de la première ou des premières injections.
On retrouve les mêmes phénomènes d’anaphylaxie locale, plus accentués encore, dans les observations que les médecins ont prises au cours du traitement sérothérapique.
C. — Anaphylaxie du cobaye.
Voici comment Otto décrit, très exactement, l’anaphylaxie du cobaye (après injection de sérum de cheval). « Peu de temps après l’injection seconde, au plus quelques minutes après, les animaux commencent à s’agiter, à se ronger les pattes énergiquement, avec vivacité, et à se frotter le museau, comme s’il y avait aux pattes et au museau quelque excitation désagréable, pruritante. Ces démangeaisons ne durent en général que peu de temps ; puis l’animal devient de plus en plus agité, il se promène dans sa cage, en se couchant çà et là, jusqu’à ce qu’enfin, semblant tout à fait épuisé, il se couche pour ne plus se relever : s’il essaye de se remettre debout, il n’en a plus la force. Alors le plus souvent il vomit, avec émission d’urine et de matières fécales : puis il est pris d’attaques convulsives violentes qui le projettent de tous les côtés dans la cage. Mais parfois les convulsions manquent, et l’animal épuisé, comme paralysé, reste couché, sans force, sur le flanc, avec une accélération du rythme cardiaque et des mouvements respiratoires dyspnéiques. Souvent les deux formes symptomatiques de l’intoxication coïncident, et l’état paralytique succède à l’état convulsif. Friedemann (Munch. med. Woch., 1907) a fait remarquer qu’il y a une forte hyperalgésie de la peau. Quand la dose de sérum est forte, la plupart des animaux meurent en peu d’instants par une paralysie respiratoire. Ceux qui ne meurent pas restent quelque temps encore avec le poil hérissé, mais bientôt ils se rétablissent, et le lendemain ils semblent tout à fait normaux. »
Dans l’histoire de l’anaphylaxie du cobaye, les réactions varient notablement suivant le procédé expérimental.
On peut faire l’injection : 1o dans le péritoine ; 2o sous la peau ; 3o dans le cerveau ; 4o dans le cœur ; 5o dans la veine jugulaire.
A. L’injection péritonéale est très facile ; elle a de réels avantages : jamais par elle-même elle ne provoque d’accidents, car on ne pique jamais l’intestin qui fuit devant l’aiguille.
En outre, le procédé est tellement facile qu’on peut inoculer en une heure une trentaine de cobayes. Mais le temps ne fait rien à l’affaire, et il ne me paraît pas que les réels avantages compensent le grand inconvénient d’une absorption variable. Je noterai toutefois que Rosenau et Anderson, qui ont fait de si belles expériences, si instructives, les ont presque toujours faites par l’injection péritonéale.
B. L’inoculation sous la peau est très facile aussi et très précise ; mais l’absorption est très variable, quant à la durée. Souvent il se produit des phénomènes locaux qui suffisent à mettre en péril la vie du cobaye.
C. L’inoculation intracérébrale (adoptée par Besredka) est d’une pratique un peu plus délicate. On ne peut guère d’ailleurs injecter, sur un cobaye de poids moyen, plus de 0,5 cm³ de liquide. Pour les épreuves portant sur de très petites quantités de liquide, c’est un procédé excellent. Bien entendu les injections cérébrales ne sont pas, quant à leurs effets, identiques aux injections sous-cutanées et péritonéales. Il faudra donc comparer uniquement les expériences comparables, et ne pas passer des unes aux autres pour conclure. Il est de nombreux cas où des cobayes, intensément anaphylactisés pour des injections cérébrales, ne l’ont été nullement pour des injections péritonéales.
D. L’inoculation par le cœur n’est pas très difficile. Dans un trop grand nombre de cas pourtant, on observe des accidents opératoires. On n’est certain d’être dans le cœur que si, après avoir enfoncé la très fine aiguille, on voit un jet de sang saccadé sortir de l’orifice externe. Le plus souvent le sang est rouge, ce qui indique qu’on a ponctionné le cœur gauche ou l’aorte. Mais le cœur du cobaye est tellement fragile et petit qu’on ne peut être jamais assuré que, par un mouvement très léger, soit de l’animal, soit de l’opérateur, l’injection n’ait pas été poussée ailleurs, l’aiguille ayant transfixé le cœur de part en part.
E. L’injection dans la veine jugulaire a été souvent pratiquée. Cependant l’opération n’est pas très facile et exige une certaine dextérité : mais, avec quelque habitude, on finit par la réussir toujours. Cela nécessite aussi une certaine mutilation, mais les cobayes en guérissent fort bien. Je serais tenté de croire que c’est le procédé de choix. On fait une incision latérale au cou, très près de la ligne médiane et, après une dilacération ménagée des tissus, en repoussant en dehors le sterno-mastoïdien, on voit la veine dans laquelle on fait l’injection directement sans lier sur la canule. L’injection, poussée doucement, ne reflue pas par la piqûre et il n’y a pas d’hémorrhagie secondaire.
D’ailleurs chaque opérateur, ayant pris l’habitude de tel ou tel procédé, a avantage à pratiquer toujours le même mode d’injection. (Rosenau et Anderson ont fait quelquefois l’injection dans le globe oculaire.)
Les symptômes sont naturellement très variables comme intensité. On peut les classer en anaphylaxie mortelle suraiguë (mort en moins de cinq minutes), ou aiguë (mort en moins d’une heure) ou chronique (mort plus tardive) ; en anaphylaxie grave (avec symptômes intenses et rétablissement de l’animal) ; et anaphylaxie légère (avec symptômes se dissipant plus ou moins vite) : bien entendu toutes transitions s’observant entre l’anaphylaxie très grave et l’anaphylaxie très légère.
Auer et Lewis préfèrent l’expression d’anaphylaxie immédiate.
Lewis (cité par Otto) a aussi observé chez le cobaye des phénomènes d’anaphylaxie locale, un œdème plus ou moins intense au siège de l’injection seconde. Cet œdème aboutit parfois à une nécrose gangréneuse qui amène à la longue la mort de l’animal.
À l’autopsie, comme sur les chiens on trouve, quand la mort n’a pas été foudroyante, des congestions hémorrhagiques généralisées, dans l’estomac, l’intestin, les poumons, le cœur, Gay et Southard pensent qu’il se fait des dégénérescences des capillaires, notamment dans la rate et les ganglions.
Dans l’ensemble, quant à la cause de la mort, on voit que l’animal paraît succomber à l’asphyxie. Mais quelle est la cause de cette asphyxie ? Si c’était une asphyxie par impuissance bulbaire, la respiration artificielle devrait permettre à l’animal de vivre, ce qui n’est pas. Sans avoir de preuves formelles à donner de ce que j’avance, je croirais volontiers que l’asphyxie est d’origine hématique, c’est-à-dire que le sang devient, étant intoxiqué, impuissant à maintenir la vie des cellules nerveuses : ce n’est donc pas une asphyxie dans le sens vrai du mot.
En tout cas, j’hésite un peu à accepter l’opinion récemment émise par Auer et Lewis, qu’il s’agit d’une contraction spasmodique des muscles lisses, petites bronchioles pulmonaires.
Et tout d’abord, parce que chez le chien on ne peut admettre cette cause de mort, de sorte qu’on serait forcé d’admettre que l’anaphylaxie est essentiellement différente chez le cobaye et le chien, ce qui n’est guère vraisemblable. En outre, comme Auer et Lewis l’ont eux-mêmes démontré, la respiration artificielle n’empêche pas la mort de se produire, et même de se produire très vite. Il est difficile de concevoir une contraction des bronchioles telle que la respiration artificielle n’arrive pas à la vaincre. Un tel genre d’asphyxie est tout à fait inconnu en physiologie. Il faudrait prouver que, malgré la respiration artificielle, le sang est asphyxique, c’est-à-dire qu’il ne contient pas d’oxygène.
En outre, même en supposant que le sang, par suite de la constriction des bronchioles, ne peut plus se charger de la plus petite quantité d’oxygène, il faudrait deux ou trois minutes pour que le cobaye mourût. Or, dans les cas d’anaphylaxie suraiguë, la mort est bien plus rapide. En plaçant des chiens dans de l’oxygène, je n’ai pas vu l’anaphylaxie suivre un cours moins rapide que chez des chiens mis à l’air libre. Il faudrait tenter la même expérience sur le cobaye. Surtout, pour rendre acceptable l’opinion d’Auer et Lewis, il est nécessaire d’avoir l’analyse du sang, au point de vue de sa teneur en oxygène, chez des cobayes-curarisés, anaphylactisés, et soumis à la respiration artificielle.
D’ailleurs, dans leur travail, Auer et Lewis semblent quelque peu se contredire, puisqu’ils admettent des troubles cardiaques, et un abaissement de la pression artérielle qui va jusqu’à 10 millimètres de mercure, tous phénomènes difficilement compatibles avec l’hypothèse d’une asphyxie pulmonaire par contraction des bronchioles.
Auer et Lewis appuient leur opinion sur une expérience intéressante qui a été répétée par Biedl et Kraus. L’expérience est très simple et n’est nullement contestable, en tant qu’expérience. Les cobayes ayant reçu une forte dose d’atropine ne meurent pas d’anaphylaxie immédiate.
Il pourrait sembler juste alors de penser que cette absence d’asphyxie (c’est-à-dire d’anaphylaxie) est due à ce que l’atropine empêche la contraction des fibres musculaires des bronchioles. Mais, encore que l’expérience donne certainement le résultat annoncé, il est assez téméraire de conclure que l’atropine agit uniquement en empêchant la contraction spasmodique des bronches, d’autant plus que la respiration artificielle n’empêche pas la mort (est-ce qu’une forte respiration artificielle ne va pas triompher du spasme bronchique ?) et que, d’autre part, l’atropine agit certainement aussi sur les centres nerveux. Et d’ailleurs cette explication de la mort du cobaye n’explique nullement les accidents anaphylactiques survenant chez le chien, le lapin, les bovidés, etc.
Chez le cobaye, comme aussi chez le chien et le lapin, il y a des variations individuelles très étendues. Des animaux traités exactement de la même manière ne se comportent pas tous de même. Récemment E. Orsini, sur 9 cobayes réinjectés le 30e jour par de la tuberculine, obtenait une mort en deux heures ; 4 morts en moins de dix-huit heures et 4 survies. Otto a vu, après injection seconde de sérum de cheval, qu’il y avait une mortalité de 50 p. 100, quoique les conditions chez tous fussent identiques. Dans les expériences si nombreuses de Rosenau et Anderson, on voit très bien que, même en des conditions de rigoureuse identité, les résultats ne sont pas superposables.
Il ne faut pas s’en étonner ; car avec les toxalbumines, même en première injection, les différences individuelles sont considérables. (Par exemple dans mes expériences sur la crépitine, un chien, Kakatoa, a survécu, sans être malade, à la dose de 0,004, tandis qu’un autre, Condor, est mort en dix jours, après avoir reçu seulement 0,0014.) Puisque la première injection a déjà affecté chaque individu suivant des intensités très différentes, l’injection seconde, dont les effets sont assurément beaucoup plus compliqués, doit avoir aussi une action très différente chez les divers individus.
On a d’ailleurs constaté déjà que les cobayes d’Europe, ceux de l’Amérique du Nord, ceux du Brésil, réagissent d’une manière différente. À Washington, Rosenau et Anderson constatent toujours la mort rapide par anaphylaxie après injection seconde de 0,1 cm³ de sérum. Au contraire, en France et en Allemagne, la proportion des morts est bien moindre, d’après Besredka et Steinhardt, Remlinger et Otto. À Rio-Janeiro, Vasconcellos, travaillant à l’Institut Manguinhos, n’a pas pu trouver une forte anaphylaxie chez les cobayes brésiliens ; il l’a retrouvée chez des cobayes argentins qu’il s’est fait envoyer.
Le cobaye est l’animal de choix pour l’étude de l’anaphylaxie, car il paraît décidément beaucoup plus sensible que le lapin. Et, quoique l’expérience sur les chiens soit bien plus féconde en renseignements, il est absolument impossible de faire autant d’expériences avec des chiens qu’avec des cobayes.
Pour mieux analyser le degré de l’anaphylaxie, H. Pfeiffer a mesuré la température du cobaye. Cette étude a été reprise par différents auteurs, en particulier par Sadanori Mita, qui donne la bibliographie complète.
Il semble bien qu’on puisse ainsi mesurer l’intensité de l’anaphylaxie ; quoique la température du cobaye soit, comme le savent tous les physiologistes, assez difficile à prendre exactement, et que les moindres influences la modifient.
On prend comme unité le dixième de degré centigrade, et on enregistre le minimum thermique observé : en même temps on tient compte du moment où ce minimum a été observé. On peut constater ainsi qu’il y a un parallélisme parfait entre les accidents anaphylactiques et l’hypothermie, en éliminant bien entendu tous les cas dans lesquels la mort survient ; car la mort est quelquefois si rapide que la température n’a pas le temps de baisser.
Les accidents apparaissent quand l’abaissement thermique égale ou dépasse 3,5°. Plus l’abaissement a été marqué, plus il faut de temps pour que l’animal revienne à son niveau normal.
Pfeiffer a proposé une formule qui mesurera l’intensité de l’anaphylaxie d’après l’hypothermie. C’est une surface triangulaire ayant pour base la durée de l’hypothermie et pour hauteur le maximum de l’hypothermie. Soit θ le temps, A l’abaissement thermique maximum ; l’anaphylaxie aura pour formule θA2, le temps étant mesuré en minutes, et la hauteur en dixièmes de degré au-dessous de 38°.
En appliquant cette formule, on voit que, chez les animaux qui doivent se remettre de l’anaphylaxie, θA2 doit être inférieur à 30 000.
S. Mita donne des exemples intéressants de ce dosage de l’anaphylaxie. Je ne citerai que le suivant :
Dix cobayes ont reçu, il y a 21 jours, 0,01 cm³ de sérum de bœuf. Alors on injecte (deux à deux) en injection déchaînante 0,5 cm³ ; 1 cm³ ; 1,5 cm³ ; 2 cm³ ; 2,5 cm³, de ce même sérum : et la formule donne respectivement 600 ; 4 050 ; 4 725 ; 9 195. Par aucun autre procédé on n’aurait pu arriver à des résultats aussi précis.
Sur le chien j’ai vu aussi des abaissements thermiques énormes ; dans un cas, la température extraordinaire de 19,3° (sic). Mais je n’en ai pas entrepris la recherche méthodique, plus difficile encore que sur le cobaye, à cause des différences individuelles dues au pelage et à la taille de l’animal.
D. — Autres animaux.
Il est probable qu’un phénomène aussi éclatant que l’anaphylaxie doit se pouvoir observer chez tous les animaux. Toutefois Dœrr ne l’a pu observer chez les souris blanches, malgré de nombreuses expériences ; non plus que Frey (cité par Dœrr). On l’a observé chez les chevaux (Kraus), les chèvres, qui sont extrêmement sensibles (Kraus et Stenitzer ; Kraus et Dœrr), les rats (Arthus).
Il est vrai que l’anaphylaxie du rat a été révoquée en doute. B. Galli-Valerio (43) n’a pas pu provoquer l’anaphylaxie chez Mus ratus et Mus decumanus, alors que des cobayes, traités de la même manière, présentaient des phénomènes anaphylactiques très graves. Galli-Valerio confirme donc les expériences de Frey, Dœrr, Tromsdorff, Uhlenhuth et Weidanz, qui n’ont pas pu davantage anaphylactiser les rats.
Alexandrescu et Ciuca (1910) ont étudié les phénomènes de l’anaphylaxie chez les bovidés après sérovaccination anticharbonneuse. Sur un total de 70 000 animaux deux fois vaccinés ils ont observé, dans 10 p. 100 des cas, des accidents anaphylactiques ; dans un cas il y eut mort.
Ils distinguent plusieurs degrés.
1o La forme foudroyante : dyspnée intense, œdème énorme des mamelles, cyanose des muqueuses, jetage et salivation abondante, chute de l’animal avec contractions généralisées.
2o La forme très grave : dyspnée ; œdème pulmonaire, vertige, état d’hébétude pendant trois quarts d’heure environ.
3o La forme grave : prurigo intense au museau et à l’anus ; course impulsive en avant, urticaire ; le tout durant environ une demi-heure.
4o La forme légère : œdème des muqueuses anale et vulvaire ; cyanose de la mamelle, urticaire ; pas de rumination.
Les mêmes auteurs ont observé aussi de l’anaphylaxie sur le cheval, caractérisée par une excitation extrême, de l’œdème et de l’urticaire.
Friedberger et Hartoch ont produit l’anaphylaxie chez les pigeons, et ils la décrivent ainsi. « L’animal, immédiatement après l’injection, est pris de respirations profondes, asphyxiques. Il ouvre le bec et rend de l’écume et du mucus. Ses pattes tremblent ; il ne peut plus voler, tombe, comme épuisé, perd son équilibre, puis la respiration devient polypnéique, et enfin, au bout de dix à vingt minutes, les symptômes graves s’amendent, et en une heure il y a retour à la normale. La mort survient rarement après la première injection déchaînante, mais presque toujours après la seconde injection déchaînante. »
Arthus a vu aussi l’anaphylaxie chez les pigeons et les canards.
Quant aux animaux à sang froid, Friedberger et Mita viennent d’observer qu’on peut les anaphylactiser (Z. I., 1910, viii, 245).
E. — Anaphylaxie chez l’homme.
Les phénomènes d’anaphylaxie chez l’homme sont faciles à observer chez les individus, spécialement les enfants, qui reçoivent à divers intervalles des injections de sérum antidiphtérique.
Arthus a le premier étudié — et on sait avec quel succès — l’action anaphylactique du sérum. En 1903, sur le conseil de Calmette, qui avait pu observer sur lui-même l’effet très pénible et presque dangereux d’une seconde injection de sérum, il étudia les injections répétées de sérum et il rattacha tout de suite les effets à l’anaphylaxie que je venais de décrire (1902) (Comm. orale).
D’ailleurs, dès le début des injections sérothérapiques, certains phénomènes avaient été observés, et tout naturellement, comme j’ai été le premier à faire des injections sérothérapiques, j’ai été le premier à décrire ces accidents (Bull. de la Soc. de Biologie, 1891, 17 janvier, 33) : érythème, prurit, urticaire plus ou moins généralisée, avec un peu de fièvre et de malaise. Puis d’autres auteurs ont observé et décrit les mêmes phénomènes. Mais, jusqu’à Pirquet et Schick (1903), on n’avait pas observé une relation entre ces éruptions sérothérapiques et le fait qu’elles n’étaient pas primitives. On ne s’était pas rendu compte qu’elles ne survenaient que lors de la seconde ou de la troisième injection ; c’est-à-dire qu’elles étaient des phénomènes anaphylactiques.
Pirquet et Schick ont appelé maladie du sérum (Serumkrankheit) ces accidents, et ils en ont donné une description détaillée.
Il faut noter d’abord que, dans certains cas, une première injection de sérum de cheval est parfaitement capable de déterminer des accidents, urticaires, arthralgies, état nauséeux, vomissements, œdème, prurit. On a même constaté que le sérum de chevaux non immunisés par la toxine diphtérique, et normaux, peut, chez des individus prédisposés, produire ces accidents.
On peut se demander s’il s’agit alors d’anaphylaxie spontanée, naturelle, idiosyncrasique. Mais le mot idiosyncrasie n’explique rien ; il vaut mieux supposer qu’il y a eu une anaphylaxie spéciale par alimentation. Ce qui tend à prouver qu’il en est ainsi, c’est que, chez les individus soumis (pour une cause thérapeutique) à l’alimentation par la viande crue de cheval, les accidents sont constants, après une première injection de sérum de cheval (Comm. inédite, de Rist et Ch. Richet fils). Assurément il est des individus sensibles à une première injection de sérum de cheval, qui n’ont jamais mangé de la viande crue de cheval ; mais on n’est pas encore suffisamment fixé sur les limites plus ou moins rigoureusement spécifiques de l’antigène anaphylactisant pour conclure qu’il n’y a pas eu, dans leur alimentation, des substances capables de développer un état anaphylactique spécial contre le sérum de cheval. Aussi cette constatation, qui a été formellement établie, nous paraît-elle de la plus haute importance pour prouver que, par l’ingestion alimentaire de viande de cheval, on peut provoquer un certain état anaphylactique vis-à-vis le sérum de cheval.
En tout cas ces réactions à l’injection première sont exceptionnelles. Au contraire la réaction à l’injection seconde est constante.
Pirquet et Schick distinguent la réaction immédiate et la réaction tardive.
La réaction immédiate (pour l’injection seconde) se produit parfois un quart d’heure seulement après l’injection (urticaire, vomissements, prurit, état comateux et nauséeux). C’est dans des cas hautement exceptionnels que, chez des individus n’ayant pas reçu d’injection première, il y a une réaction immédiate.
La réaction non immédiate qui s’observe, chez les individus prédisposés (c’est-à-dire exceptionnels), vers le 10e jour (du 8e au 12e), apparaît plus tôt chez les individus réinjectés, c’est-à-dire le 5e ou le 6e jour. Elle est donc toujours, quoique non immédiate, accélérée. Voici la statistique que donnent Pirquet et Schick sur 91 cas d’anaphylaxie.
| INTERVALLE entre la première et la deuxième injection. |
RÉACTION immédiate seule. |
RÉACTION non immédiate seule. |
RÉACTION immédiate et non immédiate. |
| De 10 mois à 1 mois | 21 | 0 | 3 |
| De 1 mois à 6 mois | 21 | 5 | 7 |
| Plus de 6 mois | 2 | 30 | 2 |
Ce qui donne les proportions centésimales :
| INTERVALLE entre la première et la deuxième injection. |
RÉACTION immédiate seule. |
RÉACTION non immédiate seule. |
RÉACTION immédiate et non immédiate. |
| De 10 mois à 1 mois | 87 | 0 | 13 |
| De 1 mois à 6 mois | 63 | 15 | 22 |
| Plus de 6 mois | 6 | 88 | 6 |
Pirquet et Schick ont appelé allergie ce phénomène de réaction de l’organisme à une substance étrangère ; mais il ne me paraît pas nécessaire d’introduire ce mot conjointement avec le mot d’anaphylaxie.
Il y a donc une anaphylaxie locale et une anaphylaxie générale, comme Arthus l’avait déjà vu sur les lapins. Et assurément ce n’est pas une des moindres difficultés de la question que de voir non seulement le sang et les viscères, mais encore tous les tissus, peau, système conjonctif, ganglions lymphatiques, imprégnés du poison anaphylactisant.
Si intenses et désagréables, parfois même effrayants, que soient ces accidents, ils se terminent le plus souvent par la guérison. Cependant il y a eu des cas mortels. Au Brésil, un médecin connu, s’étant fait une injection de sérum antipesteux, la renouvela un an après et mourut en quelques heures, avec coma, syncopes, et état asphyxique (Comm. orale). Dœrr dit qu’il y a dans la science à peu près 20 cas de mort ; mais il ajoute que dans certains cas la mort fut probablement due autant à la diphtérie qu’au sérum. A. Pinard m’a communiqué un cas où une seconde injection de sérum antistreptococcique de Marmorek a été suivie d’accidents graves. Dœrr cite aussi deux cas extrêmement graves, l’un de Otto, l’autre de Flexner, mais qui ne se sont cependant pas terminés par la mort.
Comme, dans tous ces cas d’anaphylaxie chez l’homme, jamais l’injection n’a été intraveineuse, et que cependant les phénomènes ont été très graves, comme, d’autre part, les expériences faites en grand nombre chez les animaux ont prouvé que les injections intraveineuses produisent des accidents plus rapides et plus intenses que les injections sous-cutanées, on peut hardiment en conclure : 1o que l’homme est extrêmement sensible à la réaction anaphylactique ; 2o que les injections secondes intraveineuses offrent toujours un réel danger.
- ↑ Les expériences étaient faites sur des animaux à jeun depuis vingt-quatre heures, de sorte que l’estomac était toujours vide d’aliments.